韓 萍，蔣思瓊，臧 逗

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

護(hù)理記錄單是護(hù)理文件必不可少的組成部分，也是重要的信息載體［1］。護(hù)理記錄電子版建立于醫(yī)院信息系統(tǒng)，是將觀察內(nèi)容及護(hù)理措施等輸入計(jì)算機(jī)統(tǒng)一的護(hù)理記錄模版中，使其模式化、規(guī)范化。如何簡便規(guī)范地書寫護(hù)理記錄，一直是各級醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)內(nèi)容之一。由于我國對電子護(hù)理記錄的應(yīng)用與研究起步較晚，到目前為止，也沒有真正體現(xiàn)兒科?？铺厣碾娮影孀o(hù)理記錄。為了簡化護(hù)理文件書寫，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，縮短書寫時(shí)間，規(guī)范護(hù)理文件的書寫及管理。我院兒科病房在原有護(hù)理記錄單的基礎(chǔ)上，制定了一套電子版表格式護(hù)理記錄書寫模板，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院為三級甲等醫(yī)院，設(shè)有兒內(nèi)科床位50張，共有護(hù)士22名，床護(hù)比1∶0.45;職稱:主管護(hù)師3名，護(hù)師14名，護(hù)士5名;每月平均書寫護(hù)理記錄單221份，收治病種主要為兒內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病。于2011年10—12月期間同時(shí)使用新設(shè)計(jì)兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版，和紙質(zhì)的護(hù)理記錄單進(jìn)行臨床應(yīng)用研究。

1.2 方法

1.2.1 選擇2011年10—12月間，每月隨機(jī)抽取護(hù)理病歷各50份，連續(xù)3個(gè)月，兩種不同書寫記錄各150份，進(jìn)行同期比較兩種護(hù)理記錄單書寫所用時(shí)間和護(hù)理文件書寫質(zhì)量。

1.2.2 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版的構(gòu)建原則 根據(jù)衛(wèi)生部2010年出臺的關(guān)于護(hù)理文件書寫要求的文件精神，即簡化書寫，盡量表格化、客觀、真實(shí)的原則［2］，按《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求［3］，在設(shè)計(jì)過程中，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，時(shí)間為順序，記錄單按護(hù)理評估、護(hù)理措施和評價(jià)的方式設(shè)計(jì)，也體現(xiàn)了整體護(hù)理的工作模式［4］。

1.2.3 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版的構(gòu)建內(nèi)容 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版建立在護(hù)士工作站4.5版上，統(tǒng)一采用A4打印紙，分為首頁和續(xù)頁，首頁和續(xù)頁的表格設(shè)計(jì)相同，將護(hù)理記錄單從上到下分為3大菜單欄:①基本信息欄，包括年齡、姓名、性別、住院號、入院日期、診斷和簡要病史;②評估護(hù)理欄首頁，包括時(shí)間、護(hù)理的級別、危重程度、生命體征、血氧飽和度、吸氧流量、小兒霧化、出入量、治療以及病情觀察及措施;續(xù)頁為客觀的觀察指標(biāo)，包括小兒面色、皮膚、臥位、哭聲、小兒墜床、置管護(hù)理、生活護(hù)理、小兒心理護(hù)理和健康宣教;③備注選項(xiàng)欄為各客觀的觀察指標(biāo)詳細(xì)說明，包括患兒意識、面色、皮膚、臥位、飲食、出入量內(nèi)容、置管護(hù)理、生活護(hù)理和健康宣教等的相關(guān)選項(xiàng)，這些備注選項(xiàng)欄的信息內(nèi)容采取數(shù)字編碼式填寫，護(hù)士錄入中可按護(hù)理評估的實(shí)際情況調(diào)取模板中的編號，還可進(jìn)行個(gè)性化修改，形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)編輯和內(nèi)嵌表格的展現(xiàn)。

1.2.4 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版的應(yīng)用 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版在應(yīng)用前，護(hù)士需進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括:衛(wèi)生部的相關(guān)文件解讀、實(shí)施電子版護(hù)理文件的必要性及護(hù)理文件書寫規(guī)范、要求和操作程序。護(hù)士運(yùn)用工號及密碼登錄護(hù)士工作站，點(diǎn)擊該患者圖標(biāo)，選擇護(hù)理記錄菜單，進(jìn)入電子護(hù)理記錄單版面，電腦自動(dòng)生成眉欄項(xiàng)目，包括病區(qū)、床號、姓名、住院號、診斷和頁碼，點(diǎn)擊診斷欄，跳出自動(dòng)空白框，據(jù)實(shí)輸入相應(yīng)疾病診斷或修正診斷，按下拉菜單，要求完成護(hù)理記錄，并自動(dòng)生成簽名，打印后手寫簽名，修改護(hù)理記錄均有痕跡。護(hù)士每班完成護(hù)理記錄后當(dāng)班可及時(shí)打印，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有續(xù)打功能，每班均可打印后手寫簽名。首次新病例記錄內(nèi)容包括:患兒的基本信息、診斷和簡要病史、生命體征、面色、臥位、哭聲、皮膚、墜床、治療和病情觀察及措施等;入院第2天記錄內(nèi)容包括患兒生命體征、輔助檢查、用藥情況及治療效果等;出院護(hù)理記錄內(nèi)容包括患兒生命體征和健康宣教等。

1.2.5 紙質(zhì)版護(hù)理記錄單書寫 護(hù)士先巡視病房，了解患者的身心狀況、生命體征和飲食，再整理病情變化、治療、護(hù)理和健康宣教等內(nèi)容，以文字形式描述記錄在護(hù)理記錄單上。

1.2.6 評價(jià)方法 臨床對照法:護(hù)士同時(shí)采用兩種不同方式的護(hù)理記錄，比較首次新病例記錄、入院第2天記錄和出院護(hù)理記錄等3方面所消耗的時(shí)間及護(hù)理文件書寫質(zhì)量的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0.軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，書寫時(shí)間采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)處理，護(hù)理文件書寫質(zhì)量方面采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理記錄書寫時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理記錄書寫時(shí)間比較(min，)

表1 兩組護(hù)理記錄書寫時(shí)間比較(min，)

書寫方法 n 首次新病例 入院第2天 出院護(hù)理記錄電子版150 3.84 ±1.67 2.54 ±1.30 2.8 ±1.2紙質(zhì)版 150 6.74 ±2.77 4.73 ±2.80 5.0 ±2.7 t值18.14 34.38 45.7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較

3 討論

3.1 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版的作用 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版是將計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)［5］，具有采集患者信息以及?？铺厣莫?dú)立護(hù)理模板，它的使用將結(jié)束兒內(nèi)科手寫記錄的時(shí)代，不僅能減少護(hù)理人員手工書寫存在的錯(cuò)誤和書寫水平參差不齊的弊端，規(guī)范了書寫內(nèi)容，優(yōu)化了護(hù)理工作程序，提高了工作效率，還具有各種交接班提醒和異常數(shù)據(jù)提醒等監(jiān)控效果，提醒護(hù)理人員注意各種未完成的護(hù)理任務(wù)以及患者各種生命異常信息，從而確?；純旱淖o(hù)理安全。

3.2 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版體現(xiàn)了?？铺攸c(diǎn) 由于兒童的特殊性，處于從不成熟到成熟、從不定型到定型的成長發(fā)育時(shí)期，生長特別旺盛，但是胃腸功能發(fā)育未成熟，對飲食的選擇有一定的要求;情緒變化大，稍不如意就會哭鬧抗議，但不能主動(dòng)講述病情;睡眠時(shí)間與成人不同。在設(shè)計(jì)過程中，特別關(guān)注小兒面色、臥位、哭聲、皮膚、墜床情況、飲食及兒內(nèi)科呼吸系統(tǒng)的輔助治療等。原護(hù)理記錄單所有內(nèi)容無法包羅在表格內(nèi)，都是總結(jié)式書寫記錄，在書寫過程中對文字組織要求較高，有時(shí)出現(xiàn)表達(dá)邏輯錯(cuò)誤，涂改則會影響頁面清晰，一旦發(fā)生糾紛，該護(hù)理記錄單的法律效應(yīng)也將受到影響。兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版突出重點(diǎn)，各觀察指標(biāo)單獨(dú)羅列，強(qiáng)調(diào)縱向比較與總結(jié)，評估護(hù)理欄中為兒內(nèi)科常見的護(hù)理觀察項(xiàng)目及共性護(hù)理措施，備注欄內(nèi)則提供了大量可選擇的癥狀、護(hù)理措施和健康教育等內(nèi)容，護(hù)理記錄直觀、清晰，以客觀指標(biāo)說明問題，避免了重復(fù)累贅的語句描述，杜絕了對疾病觀察及護(hù)理措施的遺漏，體現(xiàn)了?？频奶攸c(diǎn)。

3.3 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版節(jié)約了書寫時(shí)間，提高了有效護(hù)理時(shí)效 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版設(shè)置的內(nèi)容較紙質(zhì)版護(hù)理記錄單更細(xì)致、全面，規(guī)范了記錄的內(nèi)容和時(shí)間，且把“表格式”和“電子文書”合并。電子版的護(hù)理記錄，實(shí)踐資源共享，患者的基本信息可自動(dòng)從病案首頁讀取并生成［6］，護(hù)理人員只需根據(jù)患兒的實(shí)際情況在相應(yīng)的欄目內(nèi)采用打“√”或數(shù)字代碼的形式填寫，克服了護(hù)理記錄書寫中的隨意性、盲目性和重復(fù)性，節(jié)省記錄時(shí)間，減輕了護(hù)士的書寫壓力。護(hù)理記錄單電子版在兒科臨床應(yīng)用后，與紙質(zhì)護(hù)理記錄單在首次新病例記錄、入院第2天記錄、和出院護(hù)理記錄等3方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。書寫時(shí)間明顯縮短，見表1。護(hù)理書寫時(shí)間縮短，也就提高了護(hù)士直接護(hù)理患兒的時(shí)間，增加了有效服務(wù)時(shí)效，與任愛玲等［7］的觀點(diǎn)一致。

3.4 兒內(nèi)科護(hù)理記錄電子版提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量

護(hù)理記錄電子版為臨床醫(yī)師提供病情變化的客觀依據(jù)，通過醫(yī)師和護(hù)士工作站，只需點(diǎn)擊該患者圖標(biāo)，護(hù)士就能方便地查看醫(yī)師的病程記錄，醫(yī)師也能快速地了解所分管患者的護(hù)理信息，及時(shí)掌握患者的病情變化，達(dá)到患者信息資源共享，并能保持醫(yī)護(hù)記錄的統(tǒng)一性，避免因醫(yī)護(hù)記錄相矛盾而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。表2顯示，護(hù)理人員使用電子版護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量明顯提高，與辛霞等［8］的研究一致。同時(shí)，計(jì)算機(jī)對每份病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，科室護(hù)理書寫質(zhì)量控制小組及護(hù)理部定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷，了解護(hù)理記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋意見，及時(shí)修改，有利于護(hù)理文件書寫管理的質(zhì)量控制。

4 小結(jié)

隨著信息技術(shù)的普及和快速發(fā)展，基于紙質(zhì)的護(hù)理病歷已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求，護(hù)理文件電子版以書寫快捷、格式規(guī)范和記錄清晰等特點(diǎn)，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化并超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)交換等功能，簡化并規(guī)范了?？婆R床護(hù)理記錄書寫，減輕了護(hù)士書寫護(hù)理文件的負(fù)擔(dān)，也切實(shí)提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理工作科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，必將成為未來臨床護(hù)理醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流。

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