趙春曉，周愛云，蔣麗萍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330006）

肝內(nèi)低回聲病變由于缺乏特異性的聲像圖表現(xiàn)，常規(guī)超聲難以判斷其性質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，常規(guī)超聲對(duì)肝內(nèi)占位性病變的不確診率高達(dá)43%～59%[1]。早期正確診斷其病變可以為臨床及時(shí)選擇治療方案提供依據(jù)。近年來，由于超聲造影的廣泛應(yīng)用，顯著地提高了超聲對(duì)肝局灶性占位病變的定性診斷率，本文采用超聲造影對(duì)53例61個(gè)常規(guī)超聲不能確診的肝內(nèi)低回聲病變檢查分析，探討其診斷與鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

對(duì)我院2008年10月—2011年10月經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)但不能確診的53例61個(gè)直徑范圍為17～68 mm肝內(nèi)低回聲病灶行超聲造影檢查。男37例，女16例，年齡23～71歲，平均（57±12.6）歲。惡性病變24個(gè)，其中肝細(xì)胞肝癌14個(gè)，膽管細(xì)胞癌3個(gè)，轉(zhuǎn)移性肝癌7個(gè)；良性病變37個(gè)，其中血管瘤25個(gè)，局灶性脂肪缺失5個(gè)，腺瘤2個(gè)，局灶性結(jié)節(jié)狀增生2個(gè)，壞死結(jié)節(jié)2個(gè)，術(shù)后疤痕1個(gè)。所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理或增強(qiáng)CT/MRI證實(shí)。

1.2 儀器與方法

儀器：Philips IU22 超聲檢查儀，探頭 C5-1，頻率 3～5MHz，超聲造影低機(jī)械指數(shù)<0.06。

檢查步驟：造影前先行肝臟常規(guī)掃查，記錄低回聲病灶的位置、大小、數(shù)目、邊界、血供情況。造影劑選用Sono Vue（意大利，Bracco），肘靜脈團(tuán)注，劑量 2.4 mL，存儲(chǔ)造影動(dòng)態(tài)影像，造影結(jié)束后二維全肝掃查并由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生對(duì)造影影像分析，作出造影診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會(huì)聯(lián)盟（EFSUMB）標(biāo)準(zhǔn)[2]，觀察病灶在動(dòng)脈期（10～30 s）、門脈期（31～120 s）及實(shí)質(zhì)期（121～300 s）的增強(qiáng)特點(diǎn)，以判斷病灶的良惡性。

2 結(jié)果

本組61個(gè)低回聲病灶超聲造影結(jié)果定性診斷率為92.5%，其中良性診斷率為94.6%，惡性診斷率為 87.5%，不明確3.3%，誤診4.9%。結(jié)果見表1。

表1 肝臟低回聲病灶超聲造影與增強(qiáng)CT、MRI或手術(shù)病理對(duì)照

2.1 本組肝臟低回聲病變超聲造影表現(xiàn)

2.1.1 良性病變

①肝血管瘤：本組23個(gè)病灶動(dòng)脈期環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，漸進(jìn)性向心性造影劑充填。18個(gè)直徑≤3 cm的病灶門脈期全部填充，呈整體高回聲改變，實(shí)質(zhì)期慢慢退出，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，5個(gè)直徑>3 cm的病灶門脈期部分填充呈“棉絮”狀等回聲增強(qiáng)。

②腺瘤：本組2個(gè)低回聲病灶動(dòng)脈期均整體快速向心性增強(qiáng)，門靜脈期仍保持高增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期為等增強(qiáng)。

③壞死結(jié)節(jié)及術(shù)后疤痕：3個(gè)低回聲病灶在各期無增強(qiáng)，其中1例有肝臟手術(shù)病史。

④增生結(jié)節(jié)：動(dòng)脈期呈中心向周邊放射狀增強(qiáng)（圖1），整個(gè)造影過程中3例一直是較高水平的增強(qiáng)，2例病灶中央無增強(qiáng)。

⑤脂肪缺失：各期與周圍肝組織同步強(qiáng)化。

2.1.2 惡性病變

①肝細(xì)胞性肝癌：本組有13個(gè)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期均勻或不均勻快速增強(qiáng)，3個(gè)病灶內(nèi)出現(xiàn)不同程度的造影未增強(qiáng)區(qū)，13個(gè)病灶造影劑均于門脈期快速退出。

②膽管細(xì)胞癌：2個(gè)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期以周邊不規(guī)則增強(qiáng)為主，門脈期及實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)為低回聲（圖2）。

③轉(zhuǎn)移性肝癌：本組超聲造影明確診斷7個(gè)，另發(fā)現(xiàn)3個(gè)常規(guī)超聲檢查未顯示的病灶。超聲造影共診斷10個(gè)病灶，動(dòng)脈期表現(xiàn)為彌漫性或環(huán)狀增強(qiáng)，門脈期及實(shí)質(zhì)期均回聲減退顯著，表現(xiàn)為黑洞征。

2.2 誤診病例

1例血管瘤動(dòng)脈期結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，門脈期及實(shí)質(zhì)期低增強(qiáng)誤診為肝癌；1例肝癌動(dòng)脈期快進(jìn)，門脈期及實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)慢退為等回聲增強(qiáng)誤診為腺瘤（圖3）；1例膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期網(wǎng)格狀不均勻增強(qiáng)，中央較少造影劑進(jìn)入，呈無增強(qiáng)誤診為炎癥。

2.3 不能明確病例

1例轉(zhuǎn)移性肝癌，造影后病灶未見明顯增強(qiáng)，延遲相內(nèi)病灶回聲略低于周圍肝臟組織，未能明確診斷；1例血管瘤病灶較小靠近膈頂，受呼吸影響大，難以觀察。

3 討論

低回聲病變是肝臟常見的局灶性病變之一，對(duì)于低回聲病變的鑒別診斷，單靠普通二維超聲明確診斷存在一定難度，以往多依賴增強(qiáng)CT。超聲造影在肝臟應(yīng)用效果良好，漸趨成熟。甚至有研究[3]表明超聲造影對(duì)肝臟占位性病變的診斷率與增強(qiáng)CT和MRI有很高的一致性。本研究61個(gè)肝內(nèi)低回聲病灶中，超聲造影診斷56個(gè)，診斷率為92.5%，其中良性病變包括肝血管瘤、腺瘤、壞死結(jié)節(jié)、增生結(jié)節(jié)、脂肪缺失及術(shù)后疤痕，診斷率為94.6%，惡性病變包括肝癌、膽管細(xì)胞癌及轉(zhuǎn)移癌，診斷率為87.5%，另外造影還發(fā)現(xiàn)3個(gè)常規(guī)二維超聲漏診的惡性病灶。

本研究發(fā)現(xiàn)，各種病理類型的肝臟低回聲腫塊在超聲造影中都有著各自的特點(diǎn)。動(dòng)脈期周邊呈結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)并逐漸向內(nèi)部填充，實(shí)質(zhì)期及延遲期呈高回聲或等回聲的增強(qiáng)方式在診斷肝血管瘤方面有很高的特異性，這一特征表現(xiàn)敏感性和特異性分別為92.9%，100%[4]；供應(yīng)增生結(jié)節(jié)的動(dòng)脈在星狀疤痕組織內(nèi)由中心向周邊呈放射狀伸展[5]，因而動(dòng)脈期呈輪輻狀、離心性增強(qiáng)；由于脂肪缺失是非腫瘤性占位，內(nèi)部無明顯異常血管，超聲造影對(duì)鑒別此類病變?cè)\斷價(jià)值極高[6]。肝細(xì)胞性肝癌腫瘤新生血管增生雜亂，扭曲擴(kuò)張，血供直接來源于肝動(dòng)脈分支，有明顯的動(dòng)靜脈瘺形成，這種病理基礎(chǔ)決定了超聲造影“快進(jìn)快退”增強(qiáng)模式，對(duì)診斷肝細(xì)胞肝癌有較高的敏感性（84%～96%）和特異性（86%）[7]。本研究中的14個(gè)肝癌中13個(gè)呈現(xiàn)明顯的“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式，病理類型為低分化肝癌。但是高分化肝癌常有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供，造影劑微泡會(huì)從門靜脈脈持續(xù)的再注入腫瘤，這可能造成造影劑“慢出”[8]，因此本研究中增強(qiáng)模式為“快進(jìn)慢退”的1例高分化肝細(xì)胞癌被誤診為良性病變；肝轉(zhuǎn)移癌的腫瘤血管多數(shù)繞行于瘤體外周，病灶動(dòng)脈期多環(huán)狀強(qiáng)化似面圈樣，“面圈征”及“黑洞征”是特有表現(xiàn)[9]。本研究中1例少血供型轉(zhuǎn)移性肝癌由于病灶時(shí)相變化快，增強(qiáng)時(shí)間短，較難觀察，發(fā)生疏漏。本研究中1例血管瘤瘤體內(nèi)有較大血栓，超聲造影劑無法完全填充血栓區(qū)域，使得門脈期和延遲期呈低增強(qiáng)，造成誤診；1例膽管細(xì)胞癌因具有肝膿腫的一些造影特征，而患者有發(fā)熱病史，最后被誤診為肝膿腫。

綜上所述，相對(duì)于常規(guī)超聲，超聲造影對(duì)肝臟低回聲病變的診斷及鑒別診斷價(jià)值很高，不同病理類型的腫塊有其各自的增強(qiáng)及消退特點(diǎn)。通過本組研究，我們發(fā)現(xiàn)肝臟超聲造影尚存不足之處，如病灶位置較深（距離體表8 cm以上），聲束衰減或病灶被肺氣或腸氣干擾，超聲造影效果下降；或者靠近膈頂病灶較小，受呼吸影響太大，難以觀察；肝內(nèi)同時(shí)存在多個(gè)病灶觀察時(shí)較困難。這些均要求檢查醫(yī)生首先要對(duì)不同病灶的不同灌注模式有正確理解，加強(qiáng)超聲造影的經(jīng)驗(yàn)積累，例如造影前快速培訓(xùn)患者屏氣及平靜呼吸，顯示最佳切面后探頭固定；造影時(shí)最好多名醫(yī)師同時(shí)觀察，將造影過程先錄像后進(jìn)行分析，以避免遺漏，提高診斷的準(zhǔn)確性。

]

[1]Nino-Murcia M,Ralls PW,Jeffrey RB,et al.Color flow Doppler characterization of focal hepatic lesions[J].AJR,1992,159(6):1195-1197.

[2]Alina M,Ioan S,Alina P,et al.Contrast Enhanced Ultrasound for the characterization of hepato-cellular carcinoma[J].Med Ultrasonogr,2011,13(2):108-113.

[3]Burns PN,Wilson SR.Focal liver masses:enhancement patterns on contrast-enhanced images—concordance of US scans with CT scans and MR images[J].Radiology,2007,242(1):162-174.

[4]Wen YL,Kudo M,Zheng RQ,et al.Characterization of hepatic tumors: value of contrast-enhanced coded phase-inversion harmonic angio[J].AJR,2004,182(4):1019-1026.

[5]Hussain SM,Terkivatan T,Zondervan PE,et al.Focal nodular hyperplasia:findings at state-of-the-art MR imaging,US,CT,and pathologic analysis[J].Radiographics,2004,24(1):3-17.

[6]Bartolotta TV,MidiriM,Galia M,etal.Characterization of benign hepatic tumors arising in fatty liver with SonoVue and pulse inversion US[J].Abdom Imaging,2007,32(1):84-91.

[7]劉吉斌，王金銳.超聲造影顯像[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：160.

[8]陳敏華，戴瑩，嚴(yán)昆，等.新型超聲造影技術(shù)對(duì)微小肝癌診斷的價(jià)值[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2005，37（5）：458-462.

[9]張寧，劉健，袁順?gòu)?，?超聲造影在肝臟局灶性病變定性診斷中的應(yīng)用[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：261-263.