彭慶鎣，邵正才，俞士尤，陸漢明

(蘇州市立醫(yī)院東區(qū)腫瘤外科，江蘇蘇州215001)

851例可手術(shù)乳腺癌臨床特點(diǎn)分析

彭慶鎣，邵正才，俞士尤，陸漢明

(蘇州市立醫(yī)院東區(qū)腫瘤外科，江蘇蘇州215001)

目的 通過(guò)分析乳腺癌臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步提高其診治水平。方法 回顧性分析我院851例手術(shù)治療的乳腺癌患者的臨床資料。結(jié)果 851例乳腺癌患者平均年齡(54．3±11．4)歲。50～59歲為發(fā)病的高峰年齡段，占37．1%。全數(shù)字化乳腺X線攝影診斷陽(yáng)性率90．4%(709/784)，乳腺B超檢查的診斷陽(yáng)性率為82．6%(630/763)，兩者聯(lián)合檢查可以提高乳腺癌的診斷陽(yáng)性率，可達(dá)92．2%。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是最常見(jiàn)的病理類型(80．9%)。早期乳腺癌患者占58．9%(501/851);晚期患者占19．7%(168/851)。雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽(yáng)性者占58．1%(482/829);表皮生長(zhǎng)因子受體－2(HER-2)陽(yáng)性者占20．7%(171/825);ER、PR、HER-2均為陰性者占30．9%(255/825)。改良根治術(shù)是主要的手術(shù)方式，占91．5%(787/860);行保乳術(shù)者僅占4．4%(38/860)。行新輔助化療者占7．1%(60/851);行術(shù)后輔助化療者占89．3%(760/851)。482例進(jìn)行內(nèi)分泌治療。行保乳術(shù)的患者均予以放療。結(jié)論 全數(shù)字化乳腺X線攝影是早期乳腺癌診斷的首選方法，結(jié)合B超能進(jìn)一步提高診斷陽(yáng)性率。手術(shù)、新輔助化療、術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療和放療等綜合治療方案能提高乳腺癌患者的生存率和降低死亡率。

乳腺腫瘤;全數(shù)字化乳腺X線攝影;B超;雌激素;孕激素;表皮生長(zhǎng)因子受體－2

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率都高居女性惡性腫瘤的首位。近年來(lái)，歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)的乳腺癌發(fā)病率雖然逐年升高，但是死亡率卻逐年降低，而許多發(fā)展中國(guó)家的乳腺癌的發(fā)病率和死亡率均在升高。本文通過(guò)分析乳腺癌臨床特點(diǎn)，以期進(jìn)一步提高其診治水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2000年至2011年在蘇州市立醫(yī)院東區(qū)腫瘤外科住院手術(shù)的851例女性乳腺癌患者。腫瘤分期根據(jù)2002年AJCC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［1]。將所有病例按照其腫瘤分期分為早期(Ⅰ期和部分Ⅱ期)和晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)進(jìn)行比較。早晚期分期標(biāo)準(zhǔn):早期乳腺癌是指腫塊在5 cm以下，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;晚期乳腺癌是指腫塊在5 cm以上，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上;腫塊在5 cm以下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)者被排除。

1．2 方法 將所有患者的臨床資料輸入計(jì)算機(jī)，分析患者的年齡分布、輔助檢查、手術(shù)方式、病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、激素受體、手術(shù)前后化療等情況，其中激素受體包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及表皮生長(zhǎng)因子受體－2(HER-2)。雙側(cè)乳腺癌在統(tǒng)計(jì)患者年齡分布、化療時(shí)以分期較晚的一側(cè)為準(zhǔn)。在統(tǒng)計(jì)輔助檢查、手術(shù)方式、病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、激素受體時(shí)，分左右計(jì)入統(tǒng)計(jì)中。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 PASW 18．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 年齡分布、腫瘤部位及分期情況 851例女性乳腺癌患者，發(fā)病年齡22～93歲，平均(54．3±11．4)歲。按年齡段分組，50～59歲為發(fā)病的高峰年齡組，占37．1%。腫瘤單發(fā)于左側(cè)者448例(52．6%);單發(fā)于右側(cè)者394例(46．3%);雙側(cè)同時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌者9例(1．1%)。腫瘤最常見(jiàn)的部位為外上方，左外上方為151例，占左側(cè)乳腺癌的33．0%;右外上方為141例，占右側(cè)乳腺癌的35．0%。851例患者中，早期患者501例(58．9%)，發(fā)病年齡 27 ～91歲，平均(54．4 ±11．7)歲;晚期患者168 例(19．7%)，發(fā)病年齡33 ～93歲，平均(53．7±10．6)歲。早期和晚期乳腺癌患者的發(fā)病年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。早期和晚期乳腺癌患者的年齡構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。詳見(jiàn)表1。

表1 851例乳腺癌患者發(fā)病年齡與分期

2．2 臨床病理特征及診治情況 除分析患者的化療情況時(shí)，9例雙側(cè)乳腺癌僅以病情較重的一側(cè)計(jì)算，其他情況下，均將9例雙側(cè)乳腺癌分左右計(jì)入統(tǒng)計(jì)中，結(jié)果早期患者增加至510例，晚期病例數(shù)仍為168例，總病例數(shù)增加至860例;各項(xiàng)檢查或治療情況分析時(shí)，未檢查或治療者不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。9例雙側(cè)乳腺癌患者中，2例為原位癌(11．1%)。腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者323例(37．6%)。482例患者進(jìn)行了內(nèi)分泌治療，方案為單一口服三苯氧胺、芳香化酶抑制劑或兩者序貫治療。所有保乳術(shù)患者均予以放療。詳見(jiàn)表2。

3 討論

本研究中，乳腺癌患者的平均發(fā)病年齡為(54．3±11．4)歲，50～59歲為發(fā)病的高峰年齡段。這與全國(guó)的乳腺癌患者發(fā)病年齡以及其他地區(qū)的發(fā)病年齡相近，但較歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家白種人的發(fā)病年齡提前10 a以上［2－6]，分析可能的原因有:亞洲女性絕經(jīng)較早，老年女性受雌激素的影響較歐美發(fā)達(dá)地區(qū)相似年齡的老年女性少，患乳腺癌的可能性降低;國(guó)內(nèi)年輕女性對(duì)于乳腺的保健意識(shí)可能要高于老年女性，進(jìn)行乳腺全數(shù)字化乳腺X線攝影檢查的概率要高于老年女性;歐美發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)于老年女性的乳腺X線篩查較國(guó)內(nèi)更為普及，老年女性中發(fā)現(xiàn)乳腺癌的機(jī)會(huì)更高。

本組乳腺癌患者中，早期患者占58．9%，晚期患者占19．7%，早期乳腺癌的發(fā)病率同全國(guó)平均水平基本一致，但是明顯低于天津，更遠(yuǎn)低于美國(guó)等歐美發(fā)達(dá)地區(qū)［2，7－8]。這一差距體現(xiàn)了各地區(qū)早期乳腺癌的診斷水平。早期乳腺癌的診斷是一項(xiàng)包括臨床體檢、自我檢查、影像學(xué)檢查以及分子生物學(xué)檢查等多學(xué)科的綜合診斷。其中全數(shù)字化乳腺X線攝影是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)方法［9]。一個(gè)地區(qū)全數(shù)字化乳腺X線攝影的普及率同早期乳腺癌的檢出率呈正相關(guān)，而同晚期乳腺癌的檢出率呈負(fù)相關(guān)［10]。早期乳腺癌的X線征象主要表現(xiàn)為腫塊影和鈣化灶。早期乳腺癌患者的全數(shù)字化乳腺X線攝影的陽(yáng)性率較晚期患者低，本研究中早期乳腺癌患者的全數(shù)字化乳腺X線攝影陽(yáng)性率為88．0%，晚期的陽(yáng)性率卻達(dá)到了95．4%，可能與某些早期乳腺癌的惡性征象不明顯或腺體較為致密而影響觀察有關(guān)，B超檢查能在一定程度上克服這個(gè)缺點(diǎn)，結(jié)合全數(shù)字化乳腺X線攝影能提高早期乳腺癌診斷陽(yáng)性率，這在腺體較致密的乳腺癌患者中更明顯［11－12]。

表2 860例次乳腺癌患者的臨床病理特征及診治情況

乳腺癌的病理類型中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌占80．9%，同周圍城市相近，比全國(guó)的 86．5% 低［2，13];原位癌占7．1%，在早期乳腺癌中占11．8%，其中有26例完全依靠全數(shù)字化乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)，并在乳腺X線引導(dǎo)下鈣化灶導(dǎo)絲定位活檢確診，進(jìn)一步證明了全數(shù)字化乳腺X線攝影對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值。

ER、PR、HER-2在乳腺癌診治中有著特殊意義，ER、PR狀態(tài)決定患者是否需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療，NCCA指南對(duì)于ER和(或)PR陽(yáng)性乳腺癌患者，不論年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移都要行內(nèi)分泌治療［14]。他莫昔芬5 a口服是經(jīng)典方案，芳香化酶抑制劑是當(dāng)今進(jìn)行內(nèi)分泌治療的主要藥物。本研究中，所有適合的患者都進(jìn)行了內(nèi)分泌治療。ER、PR、HER-2皆為陰性的乳腺癌是乳腺癌中的一種特殊亞型，具有獨(dú)特的生物學(xué)行為、臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，許多研究［15－16]表明，三陰性乳腺癌的腫塊生長(zhǎng)迅速，內(nèi)在轉(zhuǎn)移率高，復(fù)發(fā)率高，較非三陰性乳腺癌的預(yù)后差，生存率低，因此在臨床上應(yīng)引起重視。HER-2陽(yáng)性的患者雖然惡性程度可能更高，但單克隆抗體的出現(xiàn)為HER-2陽(yáng)性的患者帶來(lái)了益處，豐富了其治療手段。本研究中HER-2的陽(yáng)性率遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)［2]，可能與檢測(cè)手段和試劑標(biāo)不同有關(guān)。這可能會(huì)影響基因靶向治療評(píng)估。

手術(shù)仍然是治療乳腺癌的首選方式，乳腺癌的手術(shù)從根治術(shù)，到擴(kuò)大根治術(shù)，再到改良根治術(shù)，最終到目前得到越來(lái)越多認(rèn)可的保乳術(shù)，這表明對(duì)乳腺癌的認(rèn)知逐漸進(jìn)入了一個(gè)較為成熟的階段。目前在國(guó)內(nèi)占主導(dǎo)的仍然是改良根治術(shù)，行保乳術(shù)者僅占較小的部分，本組行保乳術(shù)僅占4．4%，而歐美發(fā)達(dá)地區(qū)保乳術(shù)已經(jīng)成為早期乳腺癌的主要手術(shù)方式，分析原因可能有:我們的早期乳腺癌發(fā)現(xiàn)率較低;部分年長(zhǎng)的醫(yī)生對(duì)于乳腺癌手術(shù)發(fā)展的認(rèn)知沒(méi)有進(jìn)步，對(duì)于保乳術(shù)的認(rèn)可度較低;患者對(duì)于手術(shù)后仍然保留患有腫瘤的乳腺較難接受;國(guó)內(nèi)女性的乳腺可能較歐美地區(qū)的女性小，腫塊的相對(duì)比例較大。因此，對(duì)于各種微創(chuàng)乳腺手術(shù)的宣傳認(rèn)知工作依然任重而道遠(yuǎn)。

化療是乳腺癌治療的另一個(gè)重要手段，其能降低乳腺癌的死亡率。新輔助化療的興起，對(duì)于提高Ⅱ、Ⅲ期患者的保乳術(shù)可能有積極作用，新輔助化療能控制縮小原發(fā)灶，殺滅微小轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇，本組患者中行新輔助化療者僅占極小的部分。術(shù)后輔助化療越來(lái)越重視劑量密度以及針對(duì)特異性受體的生物靶向治療，避免過(guò)度治療或治療不足。從經(jīng)典的CMF方案到含蒽環(huán)類藥物的方案，再到含紫杉類藥物的方案，使得輔助化療的療效更好，毒副反應(yīng)更輕，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者的生存率。

隨著根治術(shù)后和保乳術(shù)后放療療效的確認(rèn)，以及靶向性象限代替涉及區(qū)域淋巴結(jié)的大野照射，放療在乳腺癌治療中的作用已經(jīng)得到充分肯定，保乳術(shù)后的放療已經(jīng)成為共識(shí)［17－18]，放療能顯著降低同側(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)率。因此，保乳手術(shù)患者都應(yīng)該進(jìn)行放療，放療應(yīng)在化療結(jié)束后4～6周進(jìn)行。除保乳術(shù)外，應(yīng)重視對(duì)中晚期乳腺癌患者的放療。

雙側(cè)乳腺癌大樣本的研究目前不多，可能因?yàn)槠浒l(fā)病率較低，本組中僅有9例雙側(cè)同時(shí)患病，占1．1%。有報(bào)道［19]認(rèn)為同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌有較早的臨床分期和較高的原位癌比例，這同本組9例患者的情況相似，但要警惕可能有較高的惡性程度。

綜上所述，目前，國(guó)內(nèi)乳腺癌的發(fā)病年齡早，早期乳腺癌的比例偏低，乳腺癌的治療水平還有待進(jìn)一步提高。同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，全數(shù)字化乳腺X線攝影目前在早期乳腺癌的診斷中是首選方法，結(jié)合B超能進(jìn)一步提高診斷陽(yáng)性率;手術(shù)、新輔助化療、術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療和放療等聯(lián)合治療方案能提高乳腺癌的生存率和降低死亡率。

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The Analysis of Clinical Characteristics of 851 Cases of Resectable Breast Cancer

Peng Qingying，Shao Zhengcai，Yu Shiyou，Lu Hanming
(Department of Surgical Oncology，Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 215001，China)

Objective To improve the diagnosis and treatment levels of breast cancer by analyzing the clinical characteristics of the breast cancer．Methods The clinical characteristics of 851 cases of respectable breast cancer were analyzed retrospectively．Results The mean age of 851 cases was(54．3 ±11．4)years．The high risk age of breast cancer was 50-59 years(37．1%)．The positive rate of full-field digital mammography was 90．4%(709/784)，the positive rate of B ultrasound was 82．6%(630/763)，the positive rate of joint inspection was 92．2%．The most common pathology subtype was infiltrating ductal carcinoma(80．9%)．The early breast cancer accounted for 58．9%(501/851)，and the advanced breast cancer accounted for 19．7%(168/851)．Both or either positive of estrogen receptor(ER)and progestin receptor(PR)accounted for 58．1%(482/829);human epidermal growth factor receptor 2(HER-2)positive accounted for 20．7%(171/825);ER，PR，HER-2 negative accounted for 30．9%(255/825)．91．5%(787/860)received the modified radical mastectomy;4．4%(38/860)received the breast conservative surgery．7．1%(60/851)received the preoperative neoadjuvant chemotherapy;89．3%(760/851)received the postoperative adjuvant chemotherapy．The 482 cases received the endocrine therapy．All the patients received the breast conservative surgery received the radiotherapy too．Conclusion The fullfield digital mammography is the first choice in the diagnosis of early breast cancer，full-field digital mammography combined with B ultrasound can improve the positive rate．The combined application of surgery，preoperative neoadjuvant chemotherapy，postoperative adjuvant chemotherapy，endocrine therapy，radiotherapy can improve the survival rate and induce the death rate of the breast cancer．

breast cancer;full-field digital mammography;B ultrasound;estrogen receptor;progestin receptor;human epidermal growth factor receptor 2

R737．9;R730．56

A

1673－5412(2012)04－0312－05

2011－11－18)

彭慶鎣(1970－)，男，副主任醫(yī)師，主要從事普外腫瘤臨床工作和研究。E-mail:szpeng@126．com