邵 寅 廖秋霞 田 娟 蔡 苑

湖北省荊門市第一人民醫(yī)院 1 藥學(xué)部 2 醫(yī)院感染管理科 448000

圍手術(shù)期使用抗菌藥目前是降低切口感染發(fā)生率的主要途徑，但若使用不合理，卻是造成臨床上多重耐藥菌增多、醫(yī)療費(fèi)用增加的重要原因。為了推進(jìn)抗菌藥臨床的合理應(yīng)用，衛(wèi)生部2004年發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）[1］的基礎(chǔ)上于2009年3月又頒發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文”）[2］，又于2011年發(fā)布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》（簡稱《專項(xiàng)整治》）[3］。本文對《專項(xiàng)整治》實(shí)施前、后荊門市腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選荊門市醫(yī)院共19家，其中三級醫(yī)院2家，二級醫(yī)院5家，基層衛(wèi)生院12家。取荊門市2011年1－3月腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病例為干預(yù)前組（133例），2012年1－3月病例為干預(yù)后組（143例）。干預(yù)前組：男106例，女27例；其中年齡最大61歲，最小3歲。干預(yù)后組：男112例，女31例；其中年齡最大60歲，最小4歲。所有入選病例術(shù)前體溫、血常規(guī)正常，手術(shù)時(shí)長均≤3h，術(shù)中無異物植入，無其他手術(shù)禁忌證。

1.2 評定合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)生部發(fā)布的《指導(dǎo)原則》和“38號文”。如下所列：（1）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，一般可不用抗菌藥物預(yù)防感染；（2）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，手術(shù)前0.5～2.0h內(nèi)給予抗菌藥物預(yù)防感染；（3）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，選用一代頭孢菌素抗菌藥物預(yù)防感染；（4）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24h，個(gè)別情況可延長至48h；（5）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，一般不需要聯(lián)合用藥。

1.2.1 適應(yīng)證。Ⅰ類切口手術(shù)（包括腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡和免疫缺陷等高危人群。

1.2.2 藥物選擇。應(yīng)為第一代頭孢菌素。

1.2.3 用藥時(shí)機(jī)和療程。應(yīng)按照《指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2h內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量大于1 500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24h，個(gè)別情況可延長至48h。

1.2.4 用法用量、更換藥物和聯(lián)合用藥。應(yīng)按照“38號文”有關(guān)規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥為頭孢唑林或頭孢拉定；Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥單次使用劑量：頭孢唑林1～2g；頭孢拉定1～2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g；對β－內(nèi)酰胺類抗菌藥過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。

1.3 干預(yù)方法 根據(jù)《指導(dǎo)原則》和“38號文”的精神，將抗菌藥分成非限制使用類、限制使用類和特殊使用類。根據(jù)《專項(xiàng)整治》精神對醫(yī)院包括抗菌藥在內(nèi)所有使用藥品進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、分析，對用藥異常情況及時(shí)進(jìn)行分析和處理；每月對各臨床科室抗菌藥使用情況進(jìn)行評價(jià)，并將結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科和藥劑科，及時(shí)公布處理結(jié)果；針對抗菌藥合理使用問題與各臨床科室主任簽訂目標(biāo)責(zé)任狀，將抗菌藥合理使用與科室的績效考核掛鉤。

1.4 調(diào)查方法 查閱各醫(yī)院的病歷，內(nèi)容包括一般信息（住院號、姓名、性別、年齡、住院日期、出院日期、住院時(shí)間、診斷等），手術(shù)信息（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、切口愈合情況），抗菌藥信息（藥品名稱、用法用量、開始用藥時(shí)間及持續(xù)時(shí)間、聯(lián)合用藥情況），感染信息（感染部位、發(fā)生時(shí)間）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 結(jié)果用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥情況 見表1。

表1 各級醫(yī)院干預(yù)前、后用藥情況

2.2 干預(yù)前、后用藥時(shí)機(jī)選擇和用藥時(shí)長的情況見表2。

2.3 干預(yù)前、后藥物選擇的情況 見表3。

表2 抗菌藥干預(yù)前、后用藥時(shí)機(jī)選擇和用藥時(shí)長的情況

表3 抗菌藥干預(yù)前、后藥物選擇的情況〔n（%）〕

2.4 干預(yù)前、后聯(lián)合用藥的情況 見表4。

表4 抗菌藥干預(yù)前、后聯(lián)合用藥的情況

2.5 干預(yù)前、后術(shù)后感染發(fā)生情況 干預(yù)前組133例和干預(yù)后組143例均未出現(xiàn)手術(shù)部位感染。

2.6 干預(yù)前、后藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況 干預(yù)前組133例和干預(yù)后組143例均未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。

3 討論

抗菌藥物在廣泛使用的同時(shí)存在較為普遍的不合理使用現(xiàn)象，導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，院內(nèi)感染和藥源性疾病發(fā)生率增加[4］。隨著細(xì)菌耐藥情況越來越嚴(yán)重和超級細(xì)菌的不斷生成，合理使用抗菌藥物的呼聲越來越高。國家在2004年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的基礎(chǔ)上，2009年的“38號文”重點(diǎn)就Ⅰ類切口合理用藥、氟喹諾酮合理使用以及細(xì)菌耐藥等提出了具體要求，至2011年《專項(xiàng)整治》的通知則對抗菌藥物的合理使用具體實(shí)施進(jìn)行了詳盡的部署和要求。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬Ⅰ類切口手術(shù)，其創(chuàng)面小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，只要做好圍手術(shù)期的預(yù)防消毒，是可以不用預(yù)防使用抗菌藥物的；術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物，既給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，使抗菌藥物失效[5］。筆者就“專項(xiàng)整治”前、后荊門市19家不同級別的醫(yī)院進(jìn)行的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示專項(xiàng)整治后，合理用藥百分率有較大幅度提高，預(yù)防用藥中頭孢菌素類抗菌藥物使用率有所提高，尤其是一代頭孢的使用率大幅度提高，聯(lián)合用藥情況大為改觀，同時(shí)抗菌藥物使用率有所下降。這說明在2011年進(jìn)行的“專項(xiàng)整治”以來，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能較為認(rèn)真的貫徹執(zhí)行文件的各項(xiàng)要求，使腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥更趨合理。

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院“專項(xiàng)整治”后用藥合理性有很大提高。三級醫(yī)院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期未用藥比率整治后上升幅度較大。但是仍然存在部分不合理使用情況。某三級醫(yī)院在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后仍然存在用藥時(shí)間過長，選用抗菌藥物不合理的情況。如：某患者，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期使用頭孢曲松預(yù)防感染，使用時(shí)間長達(dá)8d。基層醫(yī)院在“專項(xiàng)整治”后仍有患者抗菌藥物使用不合理。如：超范圍使用、用藥時(shí)機(jī)不對、用藥時(shí)間過長等。有的基層醫(yī)院雖然按“專項(xiàng)整治”要求進(jìn)行了培訓(xùn)和整改，但是力度有限，醫(yī)生在實(shí)際中仍然按以前的預(yù)防感染方法用藥。建議各級醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)整治方案，尤其是對于基層醫(yī)院，要切實(shí)保證政策能有效的貫徹執(zhí)行。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用藥時(shí)機(jī)的選擇和用藥時(shí)長上較以前有很大提高。這主要表現(xiàn)在兩方面：一是未用藥的病例較以前增加，二是術(shù)前＞2h用藥和術(shù)后用藥＞24h的病例較以前減少。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為Ⅰ類切口手術(shù)中較為普通簡單的手術(shù)，可以不用全身預(yù)防用抗菌藥物，如需使用則圍手術(shù)期用藥時(shí)間不超過24h。建議應(yīng)重點(diǎn)宣傳術(shù)前0.5～2h給藥的必要性，對于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)這類創(chuàng)面小的Ⅰ類手術(shù)盡量少用藥或不用藥。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后一代頭孢使用率有大幅度提升。在干預(yù)前，抗菌藥物的選擇亂，頭孢菌素類雖然使用率最高，但是多以二、三代頭孢菌素類為主（以二代的頭孢呋辛鈉和三代的頭孢曲松鈉為主）。但在“38號文”中[2］，要求：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥“38號文”推薦的是第一代頭孢菌素，而干預(yù)前多例使用第二、三代頭孢菌素類，屬預(yù)防用藥選擇不合理。同時(shí)，β－內(nèi)酰胺酶抑制劑類、林可霉素類和氟喹諾酮類使用率亦較高。尤其是以頭孢吡肟為代表的第四代頭孢菌素類，在抗菌藥物分級管理中屬特殊使用類，在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防感染中是不能使用的。在此次調(diào)查中，有2例患者預(yù)防使用了頭孢吡肟，不妥。干預(yù)后，除了未用藥人數(shù)增加外，一代頭孢的使用百分比上升了，其他類的使用率有所下降。筆者注意到，干預(yù)前、后林可霉素類（主要是克林霉素）使用率沒有變化。這與臨床用藥習(xí)慣和一定比例的使用頭孢菌素類患者皮試過敏換藥有關(guān)。建議臨床要加大對合理使用抗菌藥物的宣傳，簡單的Ⅰ類切口手術(shù)盡量不用藥。

本次調(diào)查中，干預(yù)后聯(lián)合用藥情況有很大改觀。Ⅰ類切口預(yù)防感染時(shí)候，不需要聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥不但可能使用藥重復(fù)，更易造成耐藥率的增加。這說明各級醫(yī)院對腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的聯(lián)合用藥的專項(xiàng)整治基本到位。

總之，荊門地區(qū)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥隨著“專項(xiàng)整治”干預(yù)后，合理用藥水平有了很大提高。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.總后衛(wèi)生部關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知〔S〕.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004］285號.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知〔S〕.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009］38號.

[3]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知〔S〕.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011］56號.

[4]徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué)〔M〕.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：230.

[5]宋娟.圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的調(diào)查分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（7）：797－798.