吳 捷 陳奇宏

中國醫(yī)藥城醫(yī)院 ，江蘇省泰州市225300

在顱腦手術(shù)全麻中選用阿片類藥物，不僅希望其鎮(zhèn)痛效果好，心血管功能穩(wěn)定，同時(shí)，也希望術(shù)后麻醉恢復(fù)平穩(wěn)迅速，盡快恢復(fù)正常的呼吸功能。舒芬太尼是芬太尼N－4取代的衍生物，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的一種u受體激動藥，其脂溶性是芬太尼的2倍，極易通過神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，鎮(zhèn)痛療效是芬太尼的7～10倍，并具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點(diǎn)。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛也具有明顯優(yōu)勢［1］。2008年2月－2009年12月，筆者對比觀察了舒芬太尼和芬太尼在40例神經(jīng)外科手術(shù)患者全麻中的麻醉效果和恢復(fù)情況，比較等效劑量的舒芬太尼和芬太尼用于顱腦手術(shù)患者的全麻誘導(dǎo)、維持的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行顱腦手術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，男21例，女19例，年齡32～78歲，體重40～75kg，手術(shù)時(shí)間90～180min。無阿片類藥物濫用史，無高血壓及肝腎功能異常，無酗酒史，隨機(jī)分為兩組，舒芬太尼組（SF組，n＝20）和芬太尼組（F組，n＝20）。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、東莨菪堿0.3mg。所有患者入室開放靜脈通路，常規(guī)檢測 ECG、IBP 和 CVP、SPO2、PETCO2。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05mg／kg、丙泊芬1mg／kg、羅庫溴銨0.8mg／kg，靜注2min后氣管插管，行機(jī)械通氣。潮氣量為10ml／kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持PETCO228～35mm Hg，術(shù)中調(diào)控異氟醚維持麻醉深度，按需追加阿曲庫銨維持肌松。其中阿片類藥物使用情況：SF組麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼0.4μg／kg，麻醉維持舒芬太尼0.2μg／（kg·h）。F組芬太尼4μg／kg，麻醉維持舒芬太尼2μg／（kg·h）。

1.3 術(shù)中管理 麻醉機(jī)氧流量＞1L／min，維持SPO2在99%～100%，麻醉過程中如心動過緩（HR＜45次／min）或心動過速（HR＞110次／min），則分別靜注阿托品0.5mg或艾司洛爾10mg。如果SBP增加超過150mm Hg或下降低于70mm Hg，分別靜注烏拉地爾12.5mg或麻黃堿3mg，可重復(fù)給藥。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血流動力學(xué)變化：兩組分別于誘導(dǎo)前（T0）、插管前（T1）、插管后即刻（T2）、拔管后即刻（T3）各時(shí)點(diǎn)，監(jiān)測記錄患者的的SBP、IBP、HR、Sp O2值。（2）相關(guān)時(shí)間：手術(shù)結(jié)束后觀察并記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥到呼吸頻率＞12次／min且呼吸末二氧化碳分壓＜50mm Hg），拔管時(shí)間（術(shù)畢到拔出氣管導(dǎo)管），麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。（3）術(shù)后不良反應(yīng)：手術(shù)結(jié)束后觀察并記錄拔管后、術(shù)后2h疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況、躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生率及有無術(shù)中知曉。術(shù)后48h隨訪疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況，評估躁動程度：0級，安靜、合作；1級，輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動，間斷呻吟；2級，無刺激時(shí)也有躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級，劇烈掙扎及喊叫，須外力按壓四肢。對疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評分，0分無痛，10分最痛，5分以上患者肌肉注射哌替啶1mg／kg。（4）血糖、血腎上腺素濃度變化分別在入室安靜后10min、切皮后30min、拔除氣管導(dǎo)管后，即刻經(jīng)橈動脈采血3ml，1ml立即測血糖濃度，其余2ml注入試管內(nèi)，3 000r／min，離心15min，抽取上清液血清，置于－20℃以下的低溫冰箱保存。收齊標(biāo)本后，用ELISA法測定血糖、腎上腺素濃度。檢測使用同一批號試劑，試劑盒由上海軒吳科技發(fā)展有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組前、后比較采用配對t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)記錄采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。VAS疼痛評分采用中位數(shù)表示；兩組間評分比較采用Mann.Whitney U檢驗(yàn)。兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管插管前、后及拔管后SBP、DBP、HR的變化 見表1。

表1 氣管插管前、后及拔管后SBP、DBP、HR的變化（±s，n＝20）

注：與T0比較，＊P＜0.05，＃P＜0.01，與F組比較△P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 123±17（mm Hg） F組 127±15 97±14＃ 122±18 126±20 DBP SF組 76±9 64±15＊△ 78±18 79±15（mm Hg） F組 75±11 53±13＃ 76±16 79±16 HR SF組 77±9 70±10＊△ 72±14 80±17（次／min） F組 75±17 62±11＃ 75±12 78.5±13 SBP SF組 129±14 108±13＃△ 124±16＊

2.2 兩組患者的蘇醒質(zhì)量、全麻術(shù)后不良反應(yīng) 見表2。

2.3 兩組術(shù)后V AS疼痛評分比較 見表3。

2.4 兩組血糖、血腎上腺素水平的比較 見表4。

3 討論

表2 兩組患者的蘇醒質(zhì)量、全麻術(shù)后不良反應(yīng)

表3 術(shù)后VAS疼痛評分比較〔median（IQR）〕

表4 血糖（mmol／L）、血腎上腺素（pg／m1）水平的比較（±s）

表4 血糖（mmol／L）、血腎上腺素（pg／m1）水平的比較（±s）

注：兩組間比較，P＜0.05；組內(nèi)與基礎(chǔ)值比較，P＜0.05。

切皮后組別血腎上腺素SF組 5.5±1.0 64.8±23.5 5.5±1.1 69.7±23.2 7.8±1.14基礎(chǔ)值血糖 血腎上腺素30min血糖 血腎上腺素拔管后即刻血糖79.2±23.08 F組 5.6±0.9 61.7±12.7 5.8±0.8 68.4±14.6 7.9±1.04 83.7±15.24

舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，為u阿片受體高選擇性激動藥，安全范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于芬太尼和嗎啡，主要用于麻醉鎮(zhèn)痛、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛［2，3］。本研究采用舒芬太尼劑量為芬太尼用量的1／10，整個(gè)麻醉誘導(dǎo)和維持過程均按此比例用藥。為了增加試驗(yàn)的可比性，本研究中全部選用神經(jīng)外科開顱腫瘤切除術(shù)的患者，兩組間性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級、病種及手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間無顯著差異。本研究中，兩組間血流動力學(xué)參數(shù)基礎(chǔ)值比較無顯著差異，誘導(dǎo)后F組與SF組的M AP均比基礎(chǔ)值明顯降低，SF組下降幅度較小，插管后升高，但SF組變化幅度要明顯小于F組；HR誘導(dǎo)后兩組均無明顯變化，但F組插管后較基礎(chǔ)值升高。主要因?yàn)槭娣姨嶂苄源?，靜脈注射后迅速廣泛分布于體內(nèi)所有組織，加上強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，所以在插管后的短時(shí)間內(nèi)SF組較F組的血管反應(yīng)更穩(wěn)定，能更好地抑制氣管插管引起的血流動力學(xué)反應(yīng)。

應(yīng)激反應(yīng)是神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)相互影響的一種非特異性反應(yīng)，是機(jī)體存在的防御機(jī)制，使機(jī)體可耐受刺激，但過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)會給機(jī)體帶來嚴(yán)重的代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的紊亂。尤其對于顱腦手術(shù)的患者，顱內(nèi)病變致腦血管系統(tǒng)面對強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)變得脆弱，使腦血管意外的幾率上升，而不利于患者。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用舒芬太尼對血流動力學(xué)的影響小于等效劑量的芬太尼。其原因可能是芬太尼對心臟有一定的抑制作用，臨床上表現(xiàn)為負(fù)性頻率和負(fù)性肌力作用，故T1時(shí)SBP、DBP、HR顯著降低，舒芬太尼有一定的負(fù)性頻率作用，但與等效劑量的芬太尼明顯減弱，故SF組DBP、HR較F組下降小，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，在顱內(nèi)手術(shù)各期F組與SF組HR均大于基礎(chǔ)值，M AP均較基礎(chǔ)值降低，各期SF組的HR和M AP值明顯低于F組，表明舒芬太尼能更好地抑制氣管插管以及手術(shù)操作所引起的應(yīng)激反應(yīng)，具有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)。與芬太尼相比，舒芬太尼能更有效地抑制壓力感受器的敏感性，因而對心血管系統(tǒng)的抑制作用更小。

阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)有呼吸抑制、惡心嘔吐等，在本研究中，F(xiàn)組中有1例在手術(shù)前出現(xiàn)低血壓（5%），SF組中有3例在手術(shù)前出現(xiàn)低血壓（15%），分別給予麻黃素3mg后緩解；F組中2例HR低于基礎(chǔ)值20%（10%），SF組中1例HR低于基礎(chǔ)值20%（5%），分別給阿托品0.5mg后緩解，這些不良反應(yīng)的發(fā)生考慮與兩藥的迷走神經(jīng)刺激有關(guān)，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。本研究結(jié)果表明，SF組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間明顯短于F組，與以往報(bào)道一致，這是由舒芬太尼的藥理學(xué)特性決定的。舒芬太尼對U1受體（鎮(zhèn)痛）較U2受體（呼吸抑制）有更高的選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)間要長于呼吸抑制時(shí)間。由于舒芬太尼分布容積小、消除半衰期短、清除率高，故藥物作用持續(xù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間都短于芬太尼，且反復(fù)給藥后很少有蓄積，因此，較芬太尼更適用于神經(jīng)外科這類為時(shí)較長的手術(shù)的麻醉。本研究結(jié)果顯示：SF組術(shù)后躁動發(fā)生率低于F組：誘發(fā)和加重術(shù)后躁動的最常見原因?yàn)閲g(shù)期各種有害刺激，其中主要是疼痛、氣管導(dǎo)管刺激和尿管刺激。由于神經(jīng)外科術(shù)后患者主要為中度疼痛，且術(shù)后意識的及早恢復(fù)對于神經(jīng)功能的早期評估很有意義，故一般不提倡術(shù)后應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。因此，在術(shù)后躁動的預(yù)防上全麻過程中鎮(zhèn)痛藥的選擇就顯得尤為重要。因此，舒芬太尼由于其更高的阿片受體選擇性、較短的蘇醒時(shí)間、反復(fù)給藥后少有蓄積作用等特點(diǎn)［4］，用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉較芬太尼具有更明顯的優(yōu)勢。

4 結(jié)論

與芬太尼比較，采用等效劑量的舒芬太尼對神經(jīng)外科手術(shù)患者進(jìn)行全麻，舒芬太尼組血流動力學(xué)更穩(wěn)定，能夠有效抑制插管時(shí)的心血管反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長，呼吸抑制輕，蘇醒快且更為平穩(wěn)，術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率無明顯差異，術(shù)后躁動發(fā)生率少。對圍術(shù)期血糖、血腎上腺素水平的影響本研究中兩組間無顯著差異。

總之，舒芬太尼用于顱腦手術(shù)患者的全麻誘導(dǎo)、維持優(yōu)于芬太尼，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒快，拔管快的特點(diǎn)，值得在臨床推廣。

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