曾淑凝 王六妹 葉玉蝶 鐘思嫦 陳國(guó)樞

PICC導(dǎo)管在血液腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果

曾淑凝 王六妹 葉玉蝶 鐘思嫦 陳國(guó)樞

目的:探討PICC導(dǎo)管在血液腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果。方法:選擇2009年7月～2011年12月在我院血液科住院化療的122例成人血液腫瘤患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組(n=57)和試驗(yàn)組(n=65)，對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，試驗(yàn)組經(jīng)PICC置管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，比較兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、住院費(fèi)用、住院天數(shù)及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果:試驗(yàn)組患者的體重、白蛋白、前白蛋白均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者的不良事件發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:腸外營(yíng)養(yǎng)能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生，在一定程度上減輕了患者的痛苦，并為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

血液腫瘤;PICC;營(yíng)養(yǎng)支持;護(hù)理

血液腫瘤患者需長(zhǎng)期進(jìn)行化療，由于化療藥物有毒副作用，往往出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，導(dǎo)致胃腸吸收功能降低，易出現(xiàn)低蛋白、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良狀況。對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、實(shí)施合理的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，可減少化療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的發(fā)生。患者因反復(fù)靜脈化療、長(zhǎng)期輸液且營(yíng)養(yǎng)液濃度高、成分復(fù)雜、輸注時(shí)間長(zhǎng)，易損傷外周靜脈，導(dǎo)致穿刺失敗、輸液管路不通暢及外滲的發(fā)生，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可減少藥物對(duì)血管的刺激，避免血管破壞，減輕患者的痛苦［1］。我們近年來(lái)采用PICC技術(shù)對(duì)65例患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年7月～2011年12月，我院血液科住院化療的成人血液腫瘤患者122例，其中男87例，女35例。年齡15～77歲，中位年齡35歲。腸外營(yíng)養(yǎng)支持前兩組診斷均符合相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)［2］。將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組65例，對(duì)照組57例，兩組患者在性別、年齡、血液流變學(xué)各指標(biāo)、血常規(guī)各指標(biāo)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)，試驗(yàn)組經(jīng)PICC置管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，具體如下:

1.2.1 材料選擇 均選擇由美國(guó)巴德公司研制的長(zhǎng)為60 cm末端連有肝素帽的三向瓣膜4 Fr型PICC管，確定穿刺點(diǎn)后，用3 M公司生產(chǎn)的無(wú)菌貼膜將其覆蓋，無(wú)菌貼膜規(guī)格為10 cm×12 cm。

1.2.2 穿刺前準(zhǔn)備 (1)穿刺前對(duì)患者病情以及身體狀況進(jìn)行全面的評(píng)估，回顧和總結(jié)患者的治療方案、過(guò)程以及療程。(2)血管選擇。注意評(píng)估患者穿刺部位靜脈的充盈度、血管彈性，穿刺部位皮膚有無(wú)感染和瘢痕、瘀斑、血腫、靜脈炎等，宜選擇雙上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，首選為右側(cè)貴要靜脈，因其粗、直、靜脈瓣少。試驗(yàn)組患者中貴要靜脈置管52例，肘正中靜脈置管8例，頭靜脈置管5例。(3)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及處理方法，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2.3 穿刺方法 術(shù)前準(zhǔn)備好PICC穿刺包，囑患者手臂外展90°，選擇較為理想的進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒，檢查導(dǎo)管通透性，穿刺成功后退出穿刺針，從插管鞘置入導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，輕柔地推進(jìn)導(dǎo)管至所需長(zhǎng)度，撤出支撐導(dǎo)絲和插管鞘，用20 ml生理鹽水的注射器抽回血，然后沖洗管腔，用肝素鹽水正壓脈沖封管，連接肝素帽，消毒穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)管呈“S”型以透明敷料粘貼加壓固定，測(cè)量其上臂周長(zhǎng)，填寫(xiě)記錄單。行X線(xiàn)拍片來(lái)明確導(dǎo)管尖端的位置。操作時(shí)須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，預(yù)防醫(yī)源性感染的發(fā)生。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 化療結(jié)束后10 d分別檢測(cè)兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，包括體重、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等。記錄兩組患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)及不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組患者化療結(jié)束后10 d各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、住院費(fèi)用及住院天數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不良事件發(fā)生情況采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化(表1)

表1 兩組患者化療后10 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化(±s)

表1 兩組患者化療后10 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化(±s)

注:1)為 t'值

組別 例數(shù) 體重(kg)白蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)血紅蛋白(g/L)試驗(yàn)組對(duì)照組t值P 65 55.39 ±7.81 32.65 ±2.85 128.37 ±72.93 87.52±17.12 57 52.11 ±6.57 29.92 ±2.04 102.83 ±53.62 84.00 ±20.52 2.4905 6.13571)2.22071)1.0327 0.0141 ＜0.05 ＜0.05 0.3038值

2.2 兩組患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)的比較(表2)

表2 兩組患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)的比較(±s)

表2 兩組患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)的比較(±s)

組別 例數(shù) 住院費(fèi)用(元) 住院天數(shù)(d)＜0.05 ＜0.05試驗(yàn)組對(duì)照組t'值P 65 19745.24 ±4521.48 17.68 ±5.42 57 27389.32 ±3425.61 23.68 ±3.27 10.5964 7.5027值

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況對(duì)比 例(%)

3 討論

血液腫瘤患者由于長(zhǎng)期化療及自身疾病，食欲減退、胃腸吸收功能降低，患者易出現(xiàn)低蛋白、貧血等不同程度營(yíng)養(yǎng)不良狀況。針對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持是取得治療成功的有力保證，但高濃度的營(yíng)養(yǎng)液對(duì)血管內(nèi)膜刺激性強(qiáng)，不適合經(jīng)周?chē)o脈長(zhǎng)時(shí)間輸注。而PICC置管為靜脈輸液治療提供了一條安全、簡(jiǎn)便的途徑，解決了患者反復(fù)穿刺的痛苦，可隨時(shí)給藥，節(jié)約時(shí)間，減輕了護(hù)士的工作量。經(jīng)PICC輸注營(yíng)養(yǎng)液在不經(jīng)外過(guò)周靜脈即可直達(dá)上腔靜脈，液體流速較快，可順暢滴入，藥液稀釋快，減少了藥物外滲及高滲藥物對(duì)外周血管的損害［1］，在腫瘤患者高能量的營(yíng)養(yǎng)支持、化療和搶救治療中有較高的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的體重、白蛋白、前白蛋白均明顯高于對(duì)照相，對(duì)化療患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)可以有效降低化療相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低住院費(fèi)用。Correia等［3］研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良患者的住院天數(shù)、并發(fā)癥、病死率明顯高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者。Norman等［4］報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良可影響腫瘤患者的預(yù)后，而對(duì)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)則有助于提高治療效果，改善預(yù)后，因此歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦對(duì)高危營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，我們結(jié)果與之大致相符。

總之，應(yīng)用PICC導(dǎo)管對(duì)惡性血液病患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，有利于降低血管不良事件發(fā)生，可以在很大程度上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高自身免疫力和腫瘤治療療效，能很好的維持重要臟器的功能，減少機(jī)械性靜脈炎和藥物外滲不良反應(yīng)的發(fā)生，是腫瘤患者在治療過(guò)程值得應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)供給裝置。

［1］趙 潔，張秀華，肖彩霞，等.白血病患者應(yīng)用改良的PICC的護(hù)理96 例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(11)，11-12.

［2］張之南，沈 悌主編.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2版.北京:科技出版社，1998:192.

［3］Correia MI，Waitrberg DL.The impact of malnutrition on morbidity，mortality，length of hospital stay and coots evaluated through a multivariate model analysis［J］.Clin Nutr，2003，22(3):235-239.

［4］Norman K，Pichard C，Loehs H，et al.Prognostic impact of disease-related malnutrition［J］.Clin Nutr，2008，27(1):5-15.

2012-04-05)

(本文編輯 白晶晶)

516001 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院護(hù)理部

曾淑凝:女，大專(zhuān)，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)

廣東省惠州市科技計(jì)劃(醫(yī)療衛(wèi)生)(2012Y030)

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.067