譚志平 錢 雷 吳鳳會(huì) 陸嬪嬪

不同口腔護(hù)理方法對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

譚志平 錢 雷 吳鳳會(huì) 陸嬪嬪

目的:探討不同的口腔護(hù)理方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察。方法:將101例經(jīng)口氣管插管患者隨機(jī)分組，分別采用常規(guī)口腔護(hù)理方法(對(duì)照組)，每12 h用0.2%洗必泰口腔護(hù)理液沖洗(標(biāo)準(zhǔn)組)，每12 h用牙刷刷牙(刷牙組)進(jìn)行口腔護(hù)理。比較三組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。結(jié)果:標(biāo)準(zhǔn)組、刷牙組與對(duì)照組相比，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯減少(P＜0.05)，刷牙組與標(biāo)準(zhǔn)組相比，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:0.2%洗必泰口腔護(hù)理液沖洗和刷牙均能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

口腔護(hù)理;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;洗必泰

經(jīng)口氣管插管患者因抵抗力低下，口腔環(huán)境改變，唾液分泌減少，加之無(wú)法進(jìn)行自主口腔護(hù)理，口咽部可聚集大量致病菌，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的發(fā)生［1］，對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行良好的口腔護(hù)理可在很大程度上降低口咽部有害細(xì)菌的聚集，有效減少VAP的發(fā)生［2］。目前，各重癥監(jiān)護(hù)室口腔護(hù)理方式不盡相同，最多的護(hù)理方式為傳統(tǒng)的棉球擦洗法，部分重癥監(jiān)護(hù)室選擇口腔護(hù)理液沖洗或刷牙法對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理［3］，為尋找最佳的口腔護(hù)理方法，本研究對(duì)比上述3種口腔護(hù)理方法，觀察其效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年l月～2011年12月在我院入院經(jīng)口氣管插管患者101例。入院前有口腔疾病和肺部感染性疾病者除外，插管時(shí)間3～16 d。男63例，女38例。年齡22～76歲，平均年齡43.6歲。其中顱腦外傷38例，中毒8例，重癥膽管炎3例，胰腺炎8例，腦出血6例，大手術(shù)后28例，心肺復(fù)蘇后10例。使用機(jī)械通氣3～16 d。將其隨機(jī)分為對(duì)照組(n=33)、標(biāo)準(zhǔn)組(n=35)、刷牙組(n=33)，三組患者在年齡、性別構(gòu)成、病因組成、機(jī)械通氣時(shí)間等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組病例均由2名護(hù)士共同完成。準(zhǔn)備好用物，清醒患者應(yīng)充分做好解釋工作，確?；颊吣軌蛎芮信浜?。用氣囊測(cè)壓器檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠，充氣不夠者用測(cè)壓器注入空氣至25 cmH2O，以保證氣囊與氣管壁密封，防止誤吸。充分吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，解除固定的系帶及膠布。

對(duì)照組:按照常規(guī)口腔護(hù)理操作步驟實(shí)施，用彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水的棉球，擦洗口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。

標(biāo)準(zhǔn)組:由2名護(hù)士協(xié)作完成，操作者站在患者右側(cè)，助手站在患者左側(cè)。助手負(fù)責(zé)固定好氣管導(dǎo)管和患者頭部，并去掉固定氣管導(dǎo)管的膠布。清醒患者囑其慢慢張口，操作者用注射器抽吸0.2%洗必泰溶液后沖洗上腭、舌面及舌下，同時(shí)做負(fù)壓吸引。將牙墊移至患者右側(cè)磨牙，并將氣管導(dǎo)管輕輕偏向牙墊，用注射器抽吸0.2%洗必泰溶液后沖洗牙齒的內(nèi)外面、頰部、咽喉部，同時(shí)在對(duì)側(cè)口角做同步負(fù)壓吸引，將液體吸出。然后將牙墊移至患者左側(cè)磨牙，并將氣管導(dǎo)管輕輕偏向牙墊，方法同前沖洗。如此反復(fù)，直到吸出液澄清為止。若昏迷患者不能張口，用吸痰管依次插入上腭、舌面及舌下進(jìn)行口腔沖洗。操作結(jié)束后更換牙墊，用膠布和白扁帶繩固定牙墊和氣管插管。每日早晚各進(jìn)行1次。

刷牙組:用兒童牙刷蘸取少量的牙膏，擦洗患者上下牙齒的內(nèi)外面、舌面。擦洗完后，患者頭偏向一側(cè)，用50 ml注射器吸取生理鹽水從不同方向?qū)颊哐烂?、頰部、舌面、咽部、硬腭進(jìn)行緩慢沖洗。另1名護(hù)士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和電動(dòng)吸引同時(shí)進(jìn)行，掌握好吸引壓力，調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍在0.04～0.06 MPa，以剛好能吸出為宜，避免壓力過(guò)大損傷口腔黏膜。操作結(jié)束后更換新的牙墊，用膠布、白扁帶繩固定牙墊和氣管插管。對(duì)于躁動(dòng)不合作的患者，可加用一個(gè)開口器。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) VAP診斷標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣48 h后，X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶，肺部實(shí)變體征和(或)可聞及濕啰音。同時(shí)至少具備以下表現(xiàn)中的2項(xiàng):(1)發(fā)熱，體溫37.5℃以上或較基礎(chǔ)體溫升高1.0℃以上。(2)外周血白細(xì)胞增高(WBC＞10.0×109/L)。(3)呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物較前增多。(4)從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，三組患者VAP發(fā)生情況采用多樣本率的比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 不同口腔護(hù)理方法的VAP發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療的患者，常病情危重，生理功能紊亂，機(jī)體抵抗力降低，口腔自潔作用減弱，大量抗菌藥物的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，助長(zhǎng)了細(xì)菌在潮濕、溫暖的口腔內(nèi)迅速繁殖。同時(shí)由于氣管導(dǎo)管的阻擋，傳統(tǒng)方法難以對(duì)牙內(nèi)面、舌下面、舌后跟等部位進(jìn)行徹底清潔，導(dǎo)致分泌物殘留、牙表面的污垢不斷積累，從而產(chǎn)生口腔異味、口腔感染、牙菌斑。口腔內(nèi)細(xì)菌和牙菌斑中的致病微生物成為VAP發(fā)生的重要致病機(jī)制［4］，特別是危重機(jī)械通氣患者，其呼吸道及口咽部的致病菌種類復(fù)雜，混合感染幾率高，吸入口咽部定植的病原菌是引發(fā)VAP潛在、相對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［5］。

口腔護(hù)理是保持口腔清潔、預(yù)防疾病的手段之一，是ICU中的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理措施。研究表明，口腔沖洗法、含漱法、刷牙法等多種改進(jìn)的口腔護(hù)理方法提高了護(hù)理效果，口腔擦洗與沖洗相結(jié)合的護(hù)理方式能推遲VAP的發(fā)生，并有效降低危重疾病患者VAP的發(fā)生率，減少口咽部微生物定植，對(duì)預(yù)防醫(yī)源性感染有積極的作用［6］。目前國(guó)內(nèi)主要的口腔護(hù)理方式仍為傳統(tǒng)的棉球擦洗法，本次研究發(fā)現(xiàn)，使用傳統(tǒng)的棉球擦洗法，VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率都明顯上升。歐洲的重癥監(jiān)護(hù)室中普遍應(yīng)用口腔護(hù)理液進(jìn)行沖洗，其中使用最多的是洗必泰［7］，有研究已證明［8］，對(duì)降低VAP發(fā)生率有重要意義。本次實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，經(jīng)口氣管插管患者使用0.2%洗必泰口腔護(hù)理液沖洗能明顯降低VAP發(fā)生率。

有較多研究者認(rèn)為，用0.12%洗必泰進(jìn)行口腔沖洗不能有效去除牙菌斑，增加使用牙刷能去除牙菌斑，降低VAP的發(fā)生［9］。國(guó)外部分重癥監(jiān)護(hù)室只使用牙刷對(duì)氣管插管患者提供口腔護(hù)理［10］。本次研究中，氣管插管患者經(jīng)使用0.2%洗必泰溶液沖洗后，再用牙刷為患者清潔口腔，并不能更有效地預(yù)防VAP的發(fā)生，與其他研究者不一致的原因可能與本次研究使用的洗必泰濃度較高和病例觀察時(shí)間較短有關(guān)。有研究表明［11］，在氣管插管的第 5～10 d，0.2%洗必泰能有效的去除牙菌斑，但在插管的第11～30 d，0.2%洗必泰則不能有效的去除牙菌斑。因此，進(jìn)一步研究經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理方法對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有重要意義。

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Observation the effect of preventing ventilator-associated pneumonia by three oral nursing methods.

TAN Zhi-ping，QIAN Lei，WU Feng-hui，et al(Binghai County People's Hospital of Jiangsu province，Yancheng 224500)

Objective:To discuss the effect observation of different oral nursing methods to prevent ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods:101 patients with orotracheal intubation patients were randomized to routine oral nursing(control group)，oral every 12h with 0.2%chlorhexidine digluconate(standard group)，and every 12h with toothbrushing(toothbrushing group).Comparison the incidence of three groups of patients with ventilator-associated pneumonia cases.Results:The standard group，brushing group compared with the control group，the morbidity of ventilator-associated pneumonia was significantly reduced(P ＜0.05)，toothbrushing and compared to standard group，ventilator-associated pneumonia incidence was not statistically significant(P ＞0.05).Conclusion:both oral nursing every 12h with 0.2%chlorhexidine digluconate and toothbrushing can reduce VAP incidences.

Oral nursing;Ventilator-associated pneumonia;Chlorhexidine digluconate

2012-03-19)

(本文編輯 白晶晶)

224500 江蘇省鹽城市濱?？h人民醫(yī)院

譚志平:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.014