張艷娟孫潔趙丹徐麗麗張金惠秦芹

(1.沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū)，116023；2.大連市第三人民醫(yī)院，116000；3.解放軍210醫(yī)院，116031)

1 288例腫瘤病人臨終護理現(xiàn)狀調(diào)查及護理干預

張艷娟1孫潔1趙丹1徐麗麗1張金惠2秦芹3

(1.沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū)，116023；2.大連市第三人民醫(yī)院，116000；3.解放軍210醫(yī)院，116031)

目的 探討腫瘤病人臨終護理，提高腫瘤病人生命質(zhì)量。方法 采用問卷調(diào)查法，抽取一線城市三所三甲級醫(yī)院臨終護理腫瘤病人1 288例，隨機分為兩組，一組為接受常規(guī)臨終護理組，另一組為針對腫瘤病人病情制定護理干預的臨終護理組，接受臨終護理3個月后比較兩組臨終護理質(zhì)量。結(jié)果 腫瘤病人常規(guī)臨終護理質(zhì)量滿意度較低，接受針對腫瘤病人需求制定護理干預的臨終護理組的腫瘤病人臨終護理質(zhì)量滿意度大大提高。結(jié)論 常規(guī)的臨終護理已不能滿足腫瘤病人的需求，改進后的臨終護理干預使腫瘤病人臨終護理滿意度提高，提升了他們的生命質(zhì)量。

腫瘤；臨終病人；護理

臨終護理是指人生所患疾病的終末期或遭受意外瀕臨死亡的期間的護理。我國規(guī)定無治療意義，只能存活6個月以內(nèi)的病人，視為是臨終病人。40多年來，世界各國紛紛建立了臨終護理服務機構(gòu)，且各具特色[1-2]。我國隨著腫瘤病人晚期姑息治療的增多，腫瘤臨終病人的護理也逐漸受到重視。通過對1 288例腫瘤病人對臨終護理滿意程度的調(diào)查，了解腫瘤病人臨終護理現(xiàn)狀，提出護理干預，滿足晚期腫瘤病人生理、心理及社會方面的需求，提升腫瘤病人生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-10—2011-09抽取一線城市三所三甲級醫(yī)院臨終護理病房腫瘤病人1 288例。其中，男560人，女728人；年齡最大為98歲，最小5歲，平均年齡(47.5±2.25)歲；大專及以上712人(本科98人、研究生以上11人)，余為高中及以下學歷。將1 288例腫瘤病人隨機分成兩組，一組為接受常規(guī)護理組，一組為根據(jù)腫瘤病人病情制定護理干預組。被調(diào)查對象均接受臨終護理3個月以上。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法，問卷內(nèi)容自行設計并經(jīng)過專家指導修改而成，共11項內(nèi)容，1 288例腫瘤病人平均分成兩個護理組，均接受3個月臨終護理后，由調(diào)查者親自發(fā)放問卷，每個項目均給予解釋及說明，調(diào)查對象意識清楚，排除不愿意參加本次調(diào)查、心情極度低落、無法進行有效溝通的臨終腫瘤患者，由被調(diào)查對象自行填寫，對無法自行填寫問卷者由調(diào)查者征詢其意見后代為填寫，問卷當場收回。發(fā)放問卷1 288份，收回有效問卷1 288份，回收率100%

2 結(jié)果(表1)

腫瘤病人的常規(guī)臨終護理組644人，除基礎護理、止痛效果護理滿意度與護理干預組差距小外，其余項目滿意度均顯著低于護理干預組。

表1 1 288例腫瘤病人臨終護理滿意度調(diào)查表[例(%)]

3 討論

經(jīng)調(diào)查分析常規(guī)護理組沒有把腫瘤臨終者看成是一個整體的人，沒有把腫瘤臨終者看成是一個正在完成生命重要階段的人，對病人的心理活動及家屬心理護理沒有關注到或關注的不夠深刻；飲食根據(jù)病人病情下了膳食通知單到食堂，但不會關注營養(yǎng)師有沒有到病人面前根據(jù)病人的口味調(diào)整膳食；義工服務也沒有接受過培訓；家庭護理沒有完善的規(guī)章制度；也沒有關注到病人的形象維護；抗癌俱樂部也沒有指定負責人具體組織實施和引導；一些護理干預也沒有開展；腫瘤病人臨終護理各學科成員間協(xié)作度欠缺；這些成了腫瘤病人臨終護理滿意度下降的主要原因。各學科多獨立完成本學科任務，沒有制定出一整套嚴密的制度為腫瘤臨終患者全方位服務。因此，我們有必要加強臨終護理教育，提高各學科人員對臨終護理的認識，增強臨終護理意識，根據(jù)腫瘤病人的需要，制定計劃，協(xié)調(diào)、保證其他人員為病人提供有關的服務活動。以下針對腫瘤臨終病人這一特殊團體，增加了必要的臨終護理干預，根據(jù)腫瘤臨終病人需求制定護理計劃，實施護理干預。

4 護理干預

4.1 應用臨床護理路徑 綜合性、時效性、以醫(yī)療團隊合作為主，促進醫(yī)療護理質(zhì)量持續(xù)改進。制定一套整體臨終護理的計劃，評估工作計劃是否符合此階段病人需求。由院方定期組織督促其他學科的業(yè)務學習及管理，加強各學科的協(xié)作及溝通，每周開一次座談會，討論病人臨終護理工作不足及需要改進的干預及方法。增強病人及家屬對診療過程的須知、提高服務對象的滿意度。

4.2 基礎護理 加強腫瘤病人臨終護理環(huán)境的管理，房間要整潔、安靜、陽光充足、空氣新鮮。加強皮膚口腔護理，對于能活動的病人，選用軟毛牙刷刷牙，視病情和耐受情況制定和指導自行翻身的護理計劃，如夜間根據(jù)睡眠習慣和排尿時間進行翻身等。

4.3 止痛 三階梯止痛法，具體方案是：第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應)的問題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應。常用藥物有可待因、強痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的——使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。杜冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。對疼痛的處理采取主動預防用藥。止痛劑應有規(guī)律按時給予，而不是必要時才給，下一次用藥應在前一次藥物藥效消失之前給予，得以持續(xù)鎮(zhèn)痛。通過正確給藥，除少數(shù)病例外疼痛都能得到良好的控制。

4.4 心理護理 在整個護理工作中占重要地位，心理護理由心理咨詢師全程給予指導。腫瘤臨終患者的主導心理活動是恐懼。Wplpe創(chuàng)立了一種行為治療方法治療恐怖癥，又稱之為系統(tǒng)脫敏。基本方法是說服病人面對他回避的境遇，此技術(shù)稱暴露技術(shù)。采用的暴露技術(shù)是緩慢、逐步遞增的方法，即脫敏療法。如快速暴露，則稱為滿貫。臨床實踐表明中等速度的暴露可以達到預期效果，多數(shù)病人也能接受?，F(xiàn)代的醫(yī)學科學已發(fā)展到雖然不能治好癌癥患者，但卻可以比較精確的告訴人們大概的存活期。這一切因素導致癌癥患者步入的臨終期是一個比其他的臨終者更為痛苦與恐懼的過程，應根據(jù)其接受程度，采用合適的方法告訴患者病情，必要時對患者回避病情到最后。

4.5 暗示療法 可直接進行，也可以與其他治療結(jié)合進行，比如理療、氣功等。暗示療法又可以分為“他暗示”(即通過他人實施的暗示)和“自我暗示”(即病人自己把某一種觀念暗示給自己)。一些臨床醫(yī)學專家們發(fā)現(xiàn)，通過想象(自我暗示)可以提高免疫細胞數(shù)量，對各種病人都有不同的療效。暗示療法的原理是利用大腦與人體免疫系統(tǒng)之間存在著的某種聯(lián)系，使體內(nèi)的免疫機能得到改善，從而有效地抑制了疾病的進展。目前暗示療法在國外已成為治療腫瘤病人的必要的處方，這張?zhí)幏街辽倏梢詼p輕精神上的壓力，對疾病是有益的。使用暗示療法時，一定要有心理學的專家指導，不良的暗示也可以產(chǎn)生嚴重的后果，對于不同人可產(chǎn)生不同的效果，切不可亂用。

4.6 家屬心理護理 當家屬面臨嚴重的心理創(chuàng)傷或心理挫折時，應用支持性心理治療方法幫助家屬正視困難、度過危機。常用方法：解釋，讓他們了解疾病的常識，讓他們搞清楚腫瘤病人的實際情況，應用通俗易懂的語言讓家屬理解并接受事實。指導，如怎樣安排此階段與腫瘤病人的生活，指導處理問題的合適辦法和必要能力。鼓勵，減少家屬的情緒低落，緩解與腫瘤病人間的緊張、焦慮氛圍，有利于腫瘤病人平靜度過最后階段。

4.7 義工服務 加強義工服務的培訓、組織與管理，制定服務計劃。義工服務都是以自愿者的身份加入到這個組織的，在家庭臨終護理中起到了極大的作用。他們的工作有定時替換家屬守候病人，陪病人及家屬聊天以排除他們的心理困擾等。這些在提高腫瘤病人臨終護理質(zhì)量起到了不可忽視的重要作用。

4.8 家庭臨終護理 據(jù)調(diào)查部分腫瘤病人更愿意安詳?shù)脑谑煜さ沫h(huán)境離開人世。病人愿意放棄所有搶救及特殊治療，經(jīng)本人或家人簽定自愿書后，可進入家庭臨終護理。負責家庭臨終護理護士有相應的工作職責和家庭護理的規(guī)章制度。家庭腫瘤病人臨終護理訪視內(nèi)容：①個體檢查。內(nèi)容包括：體溫、血壓、脈搏、瞳孔、心肺、皮膚、肢體運動、體位方式并檢查各種管道(引流管、尿管、鼻飼管)等情況。②詢問自上次家訪至今病情、飲食、睡眠、情緒等，并作詳細記錄。③咨詢服務?；卮鸩∪思捌浼覍俚膯栴}，講解對癥處理的有關方法，如：疼痛處理、便秘處理、營養(yǎng)的調(diào)理等。④評估現(xiàn)在所采取的護理手段、護理過程、病人的反應(包括對飲食調(diào)配方法、喂食方法及大、小便的協(xié)助方法等)，對不妥的護理方式進行現(xiàn)場指導或提出改進意見，針對病人所需盡可能滿足。⑤記錄當日病情，重新評估病人并與其家屬及社會服務者商討。必要時則修改原護理計劃。

4.9 自我形象維護 注意腫瘤病人治療后的毒、副作用：如惡心、嘔吐、脫發(fā)等，這常常造成病人的痛苦體驗，而顏面、乳腺等特殊部位的腫瘤由于影響外貌、性特征等，可引發(fā)特別的心理問題。臨終護理應加強維護腫瘤病人的自我形象，包括假發(fā)選擇，妝容的整理等，有助于腫瘤病人重獲自信，利于提高腫瘤病人的臨終護理質(zhì)量。

4.10 芳香療法 現(xiàn)在對芳香療法有一種誤讀，只被當做美容手段而脫離了輔助醫(yī)療的本質(zhì)。在歐美國家，芳香療法已被廣泛應用于心理治療、止痛、癌癥輔助治療、老人關懷、提升艾滋病兒童免疫力等多方面。清晨在100 mL的小噴壺里加滴幾滴佛手柑精油，噴灑在窗簾上，你會聞到陽光的味道，讓心情舒暢、平靜。芳香療法不會幫助人改變已經(jīng)發(fā)生的事實，但通過植物芳香的引領，能夠幫助人面對已經(jīng)發(fā)生的事實。由專業(yè)芳香治療師結(jié)合腫瘤病人的目前情況制定治療處方，以提升腫瘤病人生命質(zhì)量。

4.11 病人小組活動 參加抗癌俱樂部，由專業(yè)心理咨詢師組織實施。會員互相給予情緒和心理支持。在抗癌俱樂部與患者進行“話療”，現(xiàn)身說法地告訴其他患者，即使得了腫瘤，一樣可以決定我們的生活方式和生活質(zhì)量。有以下一些心理行為的癌癥病人，平均生存期明顯延長：①能始終抱有希望和信心；②能及時表達或發(fā)泄自己的負性情感；③能積極開展有意義的和有快樂感的活動；④能與周圍人保持密切聯(lián)系。相反，消極的心理行為反應則加速癌癥的惡化過程。

4.12 ?？谱o士的培訓 晚期腫瘤患者的癥狀有的可以用藥物來解決，但必須配合相應的臨床護理才是臨終關懷的基礎，也是減輕臨終患者各種不適和痛苦的重要手段。此時對從事腫瘤臨終護理的護士提出更高的要求，也突顯了高級實踐護士的重要作用[3]。臨終腫瘤病人的心理護理對護士是極大的挑戰(zhàn)，腫瘤病人嘗試各種治療方法失敗后，有的會與護士主動談論死亡，并表示“自己沒有做好準備面對死亡”，這些言語讓很多護士精神陷入崩潰的邊緣，因護士情緒問題而部分終結(jié)了護患關系[4]。因此要重視腫瘤病人臨終護理的人員的職業(yè)困惑，進一步規(guī)范?？谱o士的培養(yǎng)和使用，借鑒國外腫瘤病人臨終護理人員的培養(yǎng)和使用經(jīng)驗，大力培養(yǎng)?？谱o士對這一新興學科的認識和業(yè)務理論水平，提升晚期腫瘤患者的生命質(zhì)量。

4.13 飲食調(diào)配 應鼓勵病人以少食多餐的形式多食高蛋白、高熱量食品，并指導其家屬注意食品的合理搭配及營養(yǎng)衛(wèi)生，由營養(yǎng)師與腫瘤病人一起制定個性化的膳食食譜，保證營養(yǎng)全面，又適合腫瘤病人口味，不與此期腫瘤病人病情發(fā)生沖突。

4.14 社會支持 典型的臨終關懷服務應由醫(yī)生、護士、社會工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善團體人士等多學科團隊提供[5]。加大宣傳力度，得到社會廣泛關注，包括社會募捐、慈善機構(gòu)支持等；得到宗教人士的支持，讓他們從另一個角度看待死亡，從而從容的面對死亡，以及盡量完成他們未完成的心愿等。使腫瘤病人不必為高額的醫(yī)療費用擔憂，得到更全面、更入微的護理服務。

5 思考與展望

腫瘤臨終病人失去所有治療意義后，更需要特殊的護理。通過這次問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了一系列阻礙腫瘤病人臨終關懷事業(yè)發(fā)展的因素，很多人受到傳統(tǒng)思想影響，對此項事業(yè)不理解和不支持，由于知識的缺乏造成很難和目前流行的“安樂死”加以區(qū)分，這些難題導致腫瘤臨終關懷事業(yè)得不到社會力量的支撐，其發(fā)展是舉步維艱的。在開展腫瘤臨終關懷調(diào)查項目后，希望從腫瘤臨終關懷的教育上打開新局面，引導民眾樹立正確觀念，征集更多愛心企業(yè)、慈善機構(gòu)及醫(yī)院、政府等多方面資助、關注腫瘤臨終關懷事業(yè)。

[1]FosterTL.Pediatric palliative care revisited：A vision toadd life[J].J Hosp Palliat Knurs，2007(4)：212-219.

[2]Clarke J，Quin S.Professionalcareers，experiencesofproviding a pediatric palliative care service in Ireland[J].Qual Health Res，2007，17(9)：1219-1231.

[3]Hanna DR，RomanaM.Debriefing aftera crisis[J].Nurs Manag，2007，38(8)：38-42，44-45，47.

[4]Morgan D.Caring forDying Children：Assessing theNeeds of the Pediatric Palliative Care Nurse[J].Palliat Knurs，2009，35(2)：86-90.

[5]謝開，巫紀英.我國臨終關懷服務的發(fā)展現(xiàn)狀與前景[J].當代護士，2009(3)：9-10.

Objective To probe into the terminal care for sufferers with tumor so as to increase the life quality of sufferers with tumor.Methods Questionnaire method was adopted to extract 1 288 sufferers with tumor under terminal care from three Three-A-Class hospitals in first-tier cities.They were randomly divided into two groups，one was the conventional terminal care group and the other was nursing intervention terminal care group.After three months of terminal care，the terminal care quality was compared between the two groups.Results The terminal care quality satisfaction degree in the conventional group was low while it increased greatly in the group with nursing intervention established according to the sufferers'needs.Conclusion Conventional terminal care can not meet the needs of the sufferers with tumor，while the improved nursing intervention terminal care can increase the terminal care quality satisfaction degree of the sufferers with tumor thus to boost their life quality.

Tumor；Terminal patients；Nursing

1005-619X(2012)12-1127-03

2012-10-08)