劉向文

德陽金榮醫(yī)學(xué)美容?？漆t(yī)院，四川德陽 618000

皮膚多重?cái)U(kuò)張技術(shù)是利用缺損組織周圍的正常組織修復(fù)缺損，其質(zhì)地、顏色、厚度都相近，具有其他修復(fù)方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，改變了以往整形外科拆東墻補(bǔ)西墻的做法。近年來，隨著擴(kuò)張器技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在臨床上的應(yīng)用不斷發(fā)展，其有效的修復(fù)效果得到充分的肯定。頭面頸部在燒傷后常常會遺留瘢痕，甚至瘢痕攣縮導(dǎo)致功能障礙，給患者的外觀和心理帶來極大的負(fù)面影響。臨床治療方法一般有游離皮片的移植，瘢痕直接切除等，但常常會帶來皮片攣縮、色素沉著、外觀上與正常皮膚不協(xié)調(diào)的后果。自1976年美國整形外科醫(yī)生Radovan首先應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器以來，皮膚多重?cái)U(kuò)張技術(shù)在整形外科已得到廣泛應(yīng)用[1]，經(jīng)擴(kuò)張產(chǎn)生的皮膚的顏色、質(zhì)地結(jié)構(gòu)與受區(qū)相似，術(shù)后皮瓣不攣縮，感覺存在，外觀自然。少數(shù)患者也有并發(fā)癥出現(xiàn)，如血腫、感染、擴(kuò)張器外露、切口裂開、擴(kuò)張器不擴(kuò)張、皮瓣壞死、注水困難等。本科2008～2010年采用皮膚多重?cái)U(kuò)張技術(shù)的方法修復(fù)面部瘢痕32例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年1月～2010年12月德陽金榮醫(yī)學(xué)美容專科醫(yī)院整形外科收治的32例頭面頸部燒傷后瘢痕的患者，男19例，女13例，年齡11～46歲，平均年齡31歲。其中火燒傷15例，煙花燒傷8例，燙傷9例；頭部瘢痕13例，面部瘢痕14例，頸部瘢痕5例，其中切除瘢痕面積最小2.2×3.4 cm2，最大 14 ×19 cm2，擴(kuò)張器最小容量 50 mL，最大容量500 mL，擴(kuò)張器均為上海威寧整形制品有限公司提供。

1.2 方法

成人均在局麻下進(jìn)行，兒童在全麻下進(jìn)行，根據(jù)瘢痕部位和形狀選擇擴(kuò)張器，盡可能在同一部位埋置多個(gè)擴(kuò)張器，保持不同腔隙的獨(dú)立，防止某一擴(kuò)張器發(fā)生破裂或滲漏，埋置擴(kuò)張器頭部29個(gè)，面部25個(gè)，頸部9個(gè)，其中一次使用一個(gè)擴(kuò)張器23例，一次使用2個(gè)擴(kuò)張器20例。切口設(shè)計(jì)在瘢痕內(nèi)0.2 cm或瘢痕外0.2 cm左右的正常皮膚，長為2～6 cm，切開皮膚和皮下組織，在筋膜淺層分離出一個(gè)平整厚度一致的腔隙，范圍稍大于擴(kuò)張器，確切止血。檢查擴(kuò)張器是否滲漏，置入擴(kuò)張器，底部展平，避免底盤反折，注射壺置入臨近切口的瘢痕皮下盡可能遠(yuǎn)離擴(kuò)張囊，常規(guī)放置負(fù)壓引流，分層縫合切口。即可向擴(kuò)張器內(nèi)注入5～10 mL的0.9%氯化鈉溶液、慶大霉素和地塞米松的混合液，以適當(dāng)?shù)膲毫χ寡挥绊懬锌谟虾推ぐ暄\(yùn)為宜，創(chuàng)區(qū)輕加壓包扎，術(shù)后48～72 h拔除引流管，7～12 d拆線，靜止后用4號半或5號半的針頭定期向擴(kuò)張囊內(nèi)注入，一般間隔3～4 d，間隔時(shí)間根據(jù)擴(kuò)張表皮的松弛度、顏色而定，每次注水量以不影響皮膚血運(yùn)為準(zhǔn)，直到達(dá)到擴(kuò)張所需要的皮膚量。由于皮膚在擴(kuò)張器取出轉(zhuǎn)移后會有回縮現(xiàn)象，Ⅱ期擴(kuò)張時(shí)可以采用銳性分離，選擇較大容量的擴(kuò)張器，注水速度較常規(guī)減緩，并延長靜止擴(kuò)張的時(shí)間。一般擴(kuò)張時(shí)間在1～3個(gè)月，Ⅱ期擴(kuò)張時(shí)先根據(jù)瘢痕大小設(shè)計(jì)所需皮瓣的大小和形態(tài)，在取出擴(kuò)張器，形成擴(kuò)張皮瓣后根據(jù)擴(kuò)張皮瓣的大小決定切除瘢痕的面積大小。最后置負(fù)壓引流使皮瓣貼近基底，適當(dāng)加壓包扎，2～3 d拔除引流管，7～9 d 拆線。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)張情況

經(jīng)過6個(gè)月～1年的隨訪，所有患者在經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ期修復(fù)后均取得滿意效果，切口處愈合良好，修復(fù)創(chuàng)面的功能及外形較滿意。其中1例擴(kuò)張器外露，分析原因是由于切口設(shè)計(jì)在瘢痕處，因瘢痕未成熟穩(wěn)定而影響切口愈合，所以，盡量在燒傷后待瘢痕成熟穩(wěn)定時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥會少些。

有2例患者術(shù)后出現(xiàn)血腫，均發(fā)生在面部擴(kuò)張器植入術(shù)后24 h內(nèi)，而在術(shù)中并沒有見到明顯的出血點(diǎn)，可能由于剝離本身和術(shù)中注射加有腎素的腫脹液的原因使部分小血管當(dāng)時(shí)收縮痙攣不出血，而在藥物作用消失后出血，所以在術(shù)中一定要充分止血，在擴(kuò)張囊剝離完成后不應(yīng)急著植入擴(kuò)張器，用濕紗布填塞數(shù)分后再次止血。

2.2 典型病例

患者，男性，42歲，左側(cè)面部燒傷瘢痕，術(shù)前瘢痕圖片見圖1。安放2個(gè)擴(kuò)張器置于瘢痕部的前后，50 mL和80 mL，擴(kuò)張后效果見圖2。切除瘢痕，手術(shù)后效果見圖3。

3 討論

3.1 頭面頸部瘢痕的修復(fù)時(shí)機(jī)

增生性瘢痕一般6個(gè)月～2年后漸趨成熟，變軟而平坦，充血消退，因此這種瘢痕最好在瘢痕軟化時(shí)，穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。對于深Ⅱ度燒傷瘢痕常常增生嚴(yán)重，甚至攣縮導(dǎo)致口角歪斜、瞼外翻等功能障礙，對于這種瘢痕應(yīng)盡早切除[2]。本組中1例擴(kuò)張器外露，由于切口設(shè)計(jì)在瘢痕處，因瘢痕未成熟穩(wěn)定而影響切口愈合，所以，盡量在燒傷后待瘢痕成熟穩(wěn)定時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥會少些。

3.2 擴(kuò)張器選擇

根據(jù)修復(fù)的部位，瘢痕大小形態(tài)及可擴(kuò)張皮膚的大小形態(tài)來決定，面部常選擇圓形、腎形，由于面頸部深層為軟組織擴(kuò)張器除向外擴(kuò)張外，尚有部分向內(nèi)擴(kuò)張，所以面部擴(kuò)張容量一般按1 cm面積擴(kuò)張4～5 mL擴(kuò)張容量計(jì)算，頸部按12～14 mL 計(jì)算[3]。

3.3 擴(kuò)張器的埋置

對于成人一般采用局部麻醉，便于掌握分離層次，減少創(chuàng)面出血[4]。切口一般選擇在鄰近正常皮膚0.5 cm左右瘢痕內(nèi)，如果修復(fù)區(qū)邊緣為軟化性瘢痕切口可置于供區(qū)皮膚側(cè)，可以與埋置區(qū)軸線相平行，也可以與軸線相垂直，擴(kuò)張器埋置深度一般在面部埋于皮下，頸部埋于頸闊肌淺層。埋植腔隙剝離時(shí)一般采用潛行鈍性分離，面部應(yīng)盡量在皮下淺筋膜和腮腺咬肌筋膜平面以上分離，避免損傷腮腺導(dǎo)管、三叉神經(jīng)及面神經(jīng)。頸部可在頸闊肌前面分離，在頸闊肌深層分離擴(kuò)張后的皮瓣較厚，修復(fù)面部會顯得臃腫，剝離的范圍一般大于擴(kuò)張囊周邊1 cm，有效的保留頸前淺靜脈和頸外靜脈的屬支是頸部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移成功的關(guān)鍵，注射壺一般埋置于切口附近的瘢痕下，位置不可離囊太近，以免穿刺注液時(shí)誤傷擴(kuò)張囊。

3.4 注水期間的觀察及并發(fā)癥的預(yù)防

擴(kuò)張器因需反復(fù)多次的注水，加上是組織代用品植入體內(nèi)，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，可能會出現(xiàn)血腫、感染、皮膚壞死、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器滲漏及疼痛等并發(fā)癥。因此，在注水期間的觀察尤其重要，在一次注水時(shí)應(yīng)觀察皮膚的血運(yùn)及患者的感受，一般注水時(shí)患者經(jīng)常有疼痛感，對于難以忍受的疼痛可考慮少量多次注射、緩慢持續(xù)注射或擴(kuò)張注射液中加入利多卡因以及局部神經(jīng)封閉等方法緩解疼痛。早期注水過急過快可導(dǎo)致囊內(nèi)壓過高，局部皮膚蒼白、切口裂開、血運(yùn)障礙，過快超量的擴(kuò)張，使擴(kuò)張區(qū)中央皮膚越來越薄，Ⅱ期轉(zhuǎn)移時(shí)遠(yuǎn)端會出現(xiàn)血運(yùn)障礙。血腫也是埋植擴(kuò)張器早期較易出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于面頸部血管密集，血液循環(huán)豐富，有較多的由深至淺的穿支血管，在分離腔隙時(shí)很容易切斷血管，本組有2例術(shù)后血腫均發(fā)生在面部擴(kuò)張器植入術(shù)后24 h內(nèi)，可能由于剝離本身和術(shù)中注射加有腎素的腫脹液的原因使部分小血管當(dāng)時(shí)收縮痙攣不出血，而在藥物作用消失后出血，所以在擴(kuò)張囊剝離完成后不應(yīng)急著植入擴(kuò)張器。

3.5 Ⅱ期修復(fù)術(shù)

Ⅱ期修復(fù)術(shù)先取出擴(kuò)張器，其切口可以是原先埋置時(shí)的切口，也可以是設(shè)計(jì)皮瓣的邊緣，擴(kuò)張囊基底周邊形成的較厚的纖維環(huán)，對皮瓣舒展有影響，應(yīng)將其切除，囊壁上的纖維包膜一般可自行吸收，可不切除，如果影響皮瓣舒展則切除。

3.6 皮瓣的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

面部是人體重要的美學(xué)器官，在應(yīng)用皮膚多重?cái)U(kuò)張技術(shù)修復(fù)面部瘢痕時(shí)，皮瓣的設(shè)計(jì)和修復(fù)方式是手術(shù)效果的關(guān)鍵，在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要根據(jù)面部瘢痕的大小、部位、形態(tài)來設(shè)計(jì)皮瓣的大小和形態(tài)，一般面積相對小的瘢痕，在瘢痕周圍埋置擴(kuò)張器，可以采用推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、易位皮瓣等方法修復(fù)切除后瘢痕，對于面部相對較大的瘢痕局部無正常組織可擴(kuò)張利用時(shí)，可以采用遠(yuǎn)位帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣[5-6]。另外，在修復(fù)面部瘢痕時(shí)逆行設(shè)計(jì)也很重要，皮瓣大小和伸展不足會形成對眼瞼口角和上唇的牽拉。

皮膚多重?cái)U(kuò)張技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可以依據(jù)瘢痕的大小，選擇不同大小的擴(kuò)張器，擴(kuò)張后可以形成足夠量的皮膚，以松弛的無張力的皮膚修復(fù)創(chuàng)面，傷口容易愈合，減少復(fù)發(fā)的概率。（2）擴(kuò)張后形成的皮瓣的色澤、質(zhì)地、厚度與受區(qū)相近，修復(fù)后受區(qū)平整、外形佳。（3）使用皮膚多重?cái)U(kuò)張器擴(kuò)張形成皮瓣增強(qiáng)了皮瓣血運(yùn)，利于皮瓣的成活及傷口愈合?？傊?，皮膚多重?cái)U(kuò)張技術(shù)在治療頭面頸部燒傷后瘢痕時(shí)是一種良好的方法，由于與其他治療方法相比需要二次手術(shù)，耗時(shí)長，另外常常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此在治療過程中要綜合考慮患者的實(shí)際情況，考慮瘢痕位置及大小及擴(kuò)張區(qū)的位置，準(zhǔn)確估計(jì)可擴(kuò)張皮膚的大小，合理選取擴(kuò)張器，術(shù)中仔細(xì)操作盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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