吳元勇 朱 明 陸 慧

重慶江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 402268

胸腰段爆裂骨折是較為常見的一種骨科疾病[1-3]，常伴有脊髓和神經(jīng)損傷[4-5]。手術(shù)治療是首選，單純后路手術(shù)無法解除前方壓迫，單純前路手術(shù)無法解除后方壓迫，前后路聯(lián)合手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較多，且操作時間較長。后路椎管前后方同時減壓是一種新的治療方法，已逐漸應用于臨床。為了探討后路椎管前后方同時減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折的臨床療效，本院選取23例伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者采用后路椎管前后方同時減壓治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年2月～2011年5月收治伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者 23例，年齡為 20～53歲，平均（34.1±12.7）歲，其中，男性15例，女性8例?；颊咦刁w高度丟失均超過50%，向后成角超過20°或椎管內(nèi)侵入超過50%。致傷原因：車禍傷14例，高處墜落9例。損傷部位：T11患者4例，T12患者9例，L1患者7例，L2患者3例。脊髓損傷程度按Frankel標準分級[6]：A級4例，B級10例，C級8例，D級1例。

1.2 方法

患者均采用全麻，取俯臥位，以骨折椎體為中心，從后正中行切口，顯露傷椎及前后椎板、關(guān)節(jié)突、橫突起始部，使用C型臂X線機進行定位，于前后正常椎上安置椎弓根螺釘，采用釘棒系統(tǒng)進行復位固定，根據(jù)CT片確定兩側(cè)的嚴重程度，取下受壓嚴重側(cè)的固定器械行全椎板切除，先從外側(cè)切除上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，顯露椎弓根內(nèi)側(cè)緣的骨皮質(zhì)，使用窄骨刀鑿除椎弓根內(nèi)側(cè)的半皮質(zhì)，注意保護神經(jīng)根，沿椎體后緣進入椎骨骨折塊的側(cè)方，使用刮匙挖除部分松質(zhì)骨，于突出骨塊的下方形成涵洞，使用反向刮匙沿硬膜側(cè)方伸進硬膜前下壓突出骨塊，使用髓核鉗從側(cè)方摘除患者傷椎椎體后角突入椎管的骨塊，切除破裂的傷錐上椎間盤組織和上位椎體的下終板，此時另一側(cè)減壓可至椎管橫徑的2/3，取患者的大塊自體骨進行植骨，使用釘棒系統(tǒng)進行加壓固定，兩側(cè)行傷錐與上位椎體的橫突間植骨，放置引流管。術(shù)后48 h內(nèi)拔管，使用抗生素3 d，視情況進行功能性恢復鍛煉。對患者行術(shù)后隨訪1年，并行Frankel分級評定。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理，采用χ2檢驗和t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床指標分析

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為（173.6±32.8）min，術(shù)中出血量為（649.5±203.1）mL，術(shù)后 24h傷口引流量為（297.2±56.3）mL，骨折愈合時間為（16.8±3.4）周。 術(shù)后患者骨折脫位復位良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動。術(shù)后患者發(fā)生感染2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%。

2.2 患者治療前后傷椎X線檢測比較

患者治療前后傷椎X線檢測比較結(jié)果顯示（表1），術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、椎管容積率均明顯大于術(shù)前，術(shù)后Cobb角明顯小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。

表1 患者治療前后傷椎X線檢測比較（±s）

表1 患者治療前后傷椎X線檢測比較（±s）

時間 例數(shù)（n） 傷椎前緣高度（mm）傷椎后緣高度（mm）Cobb角（°）椎管容積率（%）術(shù)前術(shù)后23 23 t值 P值23.6±4.8 37.2±5.1 5.873 0.032 31.7±5.2 43.0±5.7 5.069 0.038 24.8±7.6 6.7±1.8 28.195 0.000 48.1±7.9 87.2±8.6 7.354 0.009

2.3 患者治療前后Frankel分級情況比較

患者治療前后Frankel分級情況比較結(jié)果顯示（表2），術(shù)后Frankel分級評定情況明顯好于術(shù)前。

3 討論

3.1 伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者手術(shù)減壓方式的選擇

胸腰段爆裂骨折常涉及脊柱結(jié)構(gòu)的改變，需要手術(shù)治療。通過手術(shù)可以解除神經(jīng)壓迫、恢復傷椎的椎體高度、矯正畸形、保持脊柱的穩(wěn)定性。本次研究中，患者均伴有脊髓損傷，如果采用脊柱前路或側(cè)前路手術(shù)治療，可以有效處理椎管前方的壓迫，且減壓效果明顯，但操作較為復雜，對患者的創(chuàng)傷較大，容易引發(fā)多種并發(fā)癥。C3型骨折患者伴有后方的椎板塌陷、硬膜撕裂、關(guān)節(jié)突絞索，前路手術(shù)減壓效果不佳。脊髓受壓最嚴重的部位是傷椎椎體后上1/3～1/2處，減壓前可使用釘棒系統(tǒng)進行復位固定，重建脊柱的穩(wěn)定性，胸腰段爆裂骨折患者常伴有前后縱韌帶和相鄰椎間盤的破壞，即便使用脊柱牽引和內(nèi)固定撐開恢復其傷椎高度，待韌帶和纖維環(huán)牽拉效果消失時，也難以復位椎體后緣的骨折塊。而后路椎管前后方同時減壓可以給予脊柱有效固定，前后方可同時減壓利于撕裂硬膜的修補，還能減少前路引發(fā)的多種并發(fā)癥。

表2 患者治療前后Frankel分級情況比較（n）

3.2 伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者術(shù)中固定融合節(jié)段的選擇

伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者傷椎往往會破壞上位椎體間的椎間盤造成脊髓壓迫，需將傷椎處雙側(cè)的半椎板、小關(guān)節(jié)突、椎弓根切除，挖去傷椎的后側(cè)部分，對脊髓進行充分減壓，術(shù)中要進行有效內(nèi)固定，將傷椎取出的椎體進行部分植骨以維持機體脊柱的穩(wěn)定性。

3.3 伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者手術(shù)時間的選擇和并發(fā)癥預防

及早進行手術(shù)治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折可以解除骨塊對機體脊髓的壓迫，利于脊髓血液循環(huán)的恢復。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于是否徹底減壓，充分暴露傷椎并準確定位，在不損失神經(jīng)根和脊髓的情況下，進行復位和植骨，使用椎弓根釘棒系統(tǒng)進行內(nèi)固定，可以維持患者融合區(qū)的良好穩(wěn)定性，直到骨性愈合。術(shù)中要避免造成患者的血管撕裂和血栓形成，結(jié)扎受損節(jié)段血管要避免圓椎的缺血性壞死發(fā)生，避免過分牽拉造成術(shù)后血腫，減少對股神經(jīng)與交感神經(jīng)的損傷，可以大幅降低多種并發(fā)癥的發(fā)生率。

本次研究表明，術(shù)后患者發(fā)生感染2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%。術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、椎管容積率均明顯大于術(shù)前，術(shù)后Cobb角明顯小于術(shù)前，說明后路椎管前后方同時減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折，可以明顯改善患者的臨床指標。術(shù)后Frankel分級評定情況明顯好于術(shù)前，說明后路椎管前后方同時減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折臨床療效顯著，患者術(shù)后恢復良好。綜上所述，后路椎管前后方同時減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折具有顯著的臨床療效，不僅減壓徹底，骨折復位效果也好，內(nèi)固定更為牢靠，值得臨床推廣使用。

[1]Mohammed AE，Huy TD，Erin E，et al.Expandable Versus Nonexpandable Cages for Thoracolumbar Burst Fracture[J].World Neurosurgery，2011，75（1）：149-154.

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[3]王新光，孫春漢，郭漢明，等.經(jīng)后路椎體次全切除三柱固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2011，3（1）：22-26.

[4]易善鈞，李延林，李成祥，等.經(jīng)椎弓根減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折伴脊髓損傷[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（22）：159-160.

[5]李江海，王艷霞.前路減壓植骨內(nèi)固定在基層醫(yī)院胸腰椎骨折伴脊髓損傷治療中的應用[J].四川解剖學雜志，2010，19（2）：21-23.

[6]胥少汀，劉樹清，李京生.脊髓損傷病人的運動功能判定[J].中華骨科雜志，1999，2（19）：340-343.