趙文香，齊美，姚光，張如意，張勇

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州 256603)

隨著外科手術(shù)的快速發(fā)展，嬰兒大型手術(shù)日益增多，術(shù)中需要快速輸液、輸血的情況亦顯著增多，在快速輸液的同時(shí)有效預(yù)防左心衰、肺水腫成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。2007年6月～2011年12月，我們采用間斷推注法快速補(bǔ)液預(yù)防嬰兒術(shù)中急性左心衰肺水腫，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為擇期手術(shù)的嬰兒36例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男22例，女14例;年齡3 d～1歲，體質(zhì)量1.5～15 kg。均無(wú)心肺疾病史;手術(shù)種類包括四肢碾挫傷4例，慢性膿胸纖維板剝離術(shù)7例，腎母細(xì)胞瘤切除術(shù)3例，肝臟母細(xì)胞瘤切除術(shù)2例，膽總管囊腫4例，復(fù)雜膽道畸形矯正術(shù)3例，先天性食道閉鎖一期食管胃吻合術(shù)2例，先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)5例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位髖臼成形股骨截骨術(shù)6例。將36例患兒隨機(jī)分為A、B組各18例，兩組年齡、性別比、體質(zhì)量和手術(shù)種類等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 術(shù)中快速輸液方法 兩組采用氣管內(nèi)插管全麻17例、硬膜外復(fù)合氯胺酮麻醉19例，術(shù)中常規(guī)檢測(cè)心電圖、尿量、SpO2，經(jīng)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，18例(A、B組各9例)＞6個(gè)月的嬰兒同時(shí)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)。手術(shù)中生理需要液體量的輸液速度根據(jù)“4、2、1”法則輸注，額外丟失量及失血量部分則根據(jù)手術(shù)種類、失血量、心率(HR)、血壓、CVP和尿量等調(diào)整輸液量和速度，失血量占循環(huán)血量10%以內(nèi)者僅補(bǔ)充膠體液、達(dá)20%者則必須輸注血液成分。兩組均在收縮壓降至60 mmHg時(shí)進(jìn)行快速補(bǔ)液，其中A組采用間斷推注法:將需要輸注的血液成分或其他液體抽入50 mL注射器內(nèi)，在輸液通路上連接三通管，首次推注2～3 mL，間隔5～6次心跳后重復(fù)推注2～3 mL(即給予心臟一個(gè)間歇期)，其后隨血壓、CVP回升，將推注間隔時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至8～10次心跳，每次推注液體量逐漸減少，直到血容量補(bǔ)充完全即血壓正常為止。B組按照傳統(tǒng)持續(xù)輸注法進(jìn)行快速輸液。注意事項(xiàng):兩組快速輸液過(guò)程中均隨時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音和HR，一旦出現(xiàn)水泡音或奔馬律即刻減慢輸液速度，同時(shí)使用縮血管藥物暫時(shí)維持血壓、推注地塞米松2～5 mg;水泡音糾正后恢復(fù)輸液速度，直至血容量補(bǔ)足、各項(xiàng)生理指標(biāo)正常為止。

1.3 指標(biāo)觀察 ①HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)和CVP變化:快速補(bǔ)液后10、20、30、60及120 min分別記錄一次。②肺水腫發(fā)生率。③其他嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組快速補(bǔ)液后不同時(shí)點(diǎn)HR、BP及CVP變化見(jiàn)表1?？焖傺a(bǔ)液30 min后B組有7例(38.89%)肺部出現(xiàn)水泡音，經(jīng)減慢輸液速度、重新調(diào)整補(bǔ)充容量后恢復(fù)正常;A組無(wú)一例出現(xiàn)肺部水泡音，兩組肺水腫發(fā)生率比較P＜0.05。兩組觀察期間均無(wú)死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組快速補(bǔ)液后不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP及CVP比較(n=18，)

表1 兩組快速補(bǔ)液后不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP及CVP比較(n=18，)

注:與 B 組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別10 min 20 min 30 min 60 min 120 min A 組HR(次/min) 172±17 146±12△ 133±11△ 128±16△ 125±9 MAP(mmHg) 50±10 66±9* 75±11* 74±9* 71±7*CVP(cmH2O) 3.0 ±0.4 6.7 ±0.8 7.9 ±1.5△ 7.6 ±1.3△ 7.2 ±1.1△B組HR(次/min) 170±19 160±15 167±10 152±20 150±17 MAP(mmHg) 52±7 63±6 49±8 55±8 59±4 CVP(cmH2O)2.6 ±0.3 5.9 ±0.8 16.6 ±2.3 15.0 ±2.2 14.0 ±1.9

3 討論

肺水腫是液體濾過(guò)和吸收失衡導(dǎo)致的肺血管外異常積液，包括流體動(dòng)力性水腫(心源性)和滲透性水腫(非心源性)［1～3］兩種類型，輸液過(guò)多、過(guò)快引起的急性心力衰竭肺水腫屬于心源性，其發(fā)病機(jī)理為輸液過(guò)快導(dǎo)致心室快速擴(kuò)張、心肌收縮力降低、心排出量受限、肺靜脈壓顯著升高。輸液過(guò)快導(dǎo)致的左心衰肺水腫在臨床上并不少見(jiàn)，傳統(tǒng)的預(yù)防方法就是嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量;而手術(shù)中由于種種原因常需要快速補(bǔ)充血容量，使此治療矛盾更加凸顯。

嬰兒的心肌收縮成分較少(比成人少30%)，且心肌順應(yīng)性較差、心肌收縮效率低。因此輸液過(guò)快導(dǎo)致心室擴(kuò)張時(shí)更容易出現(xiàn)急性左心衰［4］。本研究顯示，與B組比較，A組快速補(bǔ)液后20、30、60 min HR顯著降低(P＜0.01)，MAP顯著升高(P＜0.05)，而 CVP 降低(P ＜0.01);A、B 組分別有 0、7例肺部出現(xiàn)水泡音(P＜0.05);兩組觀察期間均無(wú)死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？赡軝C(jī)制:間斷推注法快速補(bǔ)液可給心臟一個(gè)間歇期，使回心血量快速排出，故不易引起心臟擴(kuò)大、不增加心臟做功，而輸液總量可短時(shí)間增加、血容量可快速補(bǔ)足。值得注意的是，采取手動(dòng)推注的辦法工作量大、推注速度不能良好控制，以后可進(jìn)一步研究利用特別設(shè)定的輸液泵來(lái)完成此工作，以期減少醫(yī)護(hù)人員工作量，并更有利于監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

綜上所述，間斷推注法用于嬰兒術(shù)中快速補(bǔ)液可提高輸液效率，并防止肺水腫等并發(fā)癥出現(xiàn);其量化控制需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步深入研究。

［1］Matthay MA，Martin TR.Pulmonary edema and acute lung injury.In:Murray＆ Nadel's Textbook of Respiratory Medicine［M］.4th ed.Philadelphia:Elsevier，Saunders，2005:1502-1543.

［2］Givertz MM，Colucci WS，Braunwald E.Clinical aspects of heart failure;pulmonary edema，high-output failure.In:Braunwald，Zipes DP，Libby P，editors.Heart Disease:a textbook of cardiovascular medicine［M］.7th ed.Philadelphia:Elsevier，WB.Saunders，2005:539-568.

［3］Gropper MA，Wiener-Kronish JP，Hashimoto S.Acute cardiogenic pulmonary edema［J］.Clin Chest Med，1994，15(3):501-515.

［4］Li G，Rachmale S，Kojicic M，et al.Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory overload among medical intensive care unit patients［J］.Transfusion，2011，51(2):338-243.

［5］Narick C，Triulzi DJ，Yazer MH.Transfusion-associated circulatory overload after plasma transfusion［J］.Transfusion，2012，52(1):160-165.

［6］Leo A，Pedal I.Diagnostic approaches to acute transfusion reactions［J］.Forensic Sci Med Pathol，2010，6(2):135-145.

［7］Schleicherk K，Muzaffar A，Tobias JD.Intraoperative transfusionrelated acute lung injury in a child during calvarial vault remodeling［J］.J Craniofac Surg，2011，22(1):194-198.

［8］Kuo JA，Maher KO，Kirshbom PM，et al.Red blood cell transfusion for infants with single-ventricle physiology［J］.Pediatr Cardiol，2011，32(4):461-468.