(上海市東方肝膽外科醫(yī)院超聲診療科，上海 200438)

原發(fā)性肝癌(HCC)起病隱匿，80%患者在臨床診斷時(shí)多屬中晚期，已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。目前中晚期HCC的治療方法眾多，但療效均不理想。巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)(Bacelona Clinic Cancer，BCLC)［1］認(rèn)為，中期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療為經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療(Transcatheter arterial embolization，TACE)，晚期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療為索拉非尼治療或?qū)ΠY支持治療，但單純TACE多次重復(fù)治療者仍有癌細(xì)胞殘存、遠(yuǎn)期療效差，而索拉非尼費(fèi)用高昂、毒副作用明顯。2008年1月～2012年1月，我們采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿注射無水乙醇(PEIT)［2，3］治療中晚期HCC患者47例，效果較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的中晚期HCC患者47例，男41例，女6例;年齡34～78(53±13)歲，病程(9±2)個(gè)月。按BCLC分期B期3例，C期42例，D期2例;按TNM分期ⅢA期3例，ⅢB期21例，ⅣA期20例，ⅣB期3例。首次治療時(shí)肝功能Child分級(jí)A級(jí)29例，B級(jí)16例，C級(jí)2例。均經(jīng)手術(shù)病理或臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查證實(shí)診斷，腫瘤直徑0.8～8.1 cm，均無明顯腹水及嚴(yán)重出血傾向，無法行手術(shù)切除治療。

1.2 治療方法 均行超聲引導(dǎo)下PEIT治療。術(shù)前常規(guī)行肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查，明確腫瘤大小、數(shù)量與血管的關(guān)系?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，根據(jù)B超所示腫瘤部位及大小確定穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記;常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚約30 cm×30 cm，鋪無菌治療巾，用2%利多卡因于穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉(深度達(dá)到肝包膜)，在已消毒B超探頭后方與探頭呈平行方向用日本八光PTC針(規(guī)格:21 G×200 mm)行經(jīng)皮肝穿刺，根據(jù)熒屏顯示確定進(jìn)針方向和深度，針尖通過正常肝組織到達(dá)腫瘤底部后拔出針芯，回抽無血液或膽汁后緩慢注入無水乙醇，注藥同時(shí)緩慢退針直至腫瘤頂端，注射完畢后插入針芯，稍停數(shù)秒后將針尖退至肝包膜下1～1.5 cm處再停數(shù)秒，見無乙醇溢出后將穿刺針拔出，穿刺點(diǎn)覆蓋無菌紗布，腹帶加壓包扎。較大和多發(fā)腫瘤采取多點(diǎn)、多方向、多平面穿刺注射;直徑＜3 cm的腫瘤一般注射3～5次為1個(gè)療程，直徑＞5 cm的腫瘤一般注射8次以上為1個(gè)療程 ;每療程結(jié)束后，觀察1個(gè)月，腫瘤縮小壞死不明顯或甲胎蛋白不能降至正常者開始下一個(gè)療程治療。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 臨床療效 根據(jù)WHO使用的實(shí)體腫瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］判定:①完全緩解(CR):可見腫瘤病變消失，維持4周以上;②部分緩解(PR):腫瘤病灶的最大直徑及最大垂直橫徑的乘積縮小50%以上，其他病灶無明顯增大，無新病灶出現(xiàn)，結(jié)果維持4周以上;③穩(wěn)定(SD):腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現(xiàn)，結(jié)果維持4周以上。④進(jìn)展(PD):腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%，或出現(xiàn)新病灶。

1.3.2 生存率 隨訪至2012年2月，記錄1、2、3年生存率。

1.3.3 不良反應(yīng) 包括上腹部不適、發(fā)熱及惡心、嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組47例患者共行PEIT治療256次，CR 者 13 例 (27.6%)，PR 者 25 例(53.2%)，SD 者 3 例 (6.4%)，PD 者 6 例(12.8%)，總有效率(CR+PR)為80.8%(1 例初治患者和1例切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者PEIT治療前后影像學(xué)檢查見圖1～圖6)。

2.2 生存率 全部病例均獲隨訪，1、2、3年生存率分別為 89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47)。

2.3 不良反應(yīng) 注射無水乙醇后47例均出現(xiàn)上腹部一過性脹痛及灼熱感;32例出現(xiàn)發(fā)熱(體溫37.5～38.5℃)，多在1～3 d后恢復(fù)正常;未見腫瘤破裂、出血、氣胸和黃疸等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖1 初治患者PEIT治療前肝左葉腫瘤

圖2 初治患者PEIT治療后左葉腫瘤被無水乙醇充填

圖3 切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者PEIT治療前第二肝門復(fù)發(fā)灶(MRI)

圖4 PEIT治療后1個(gè)月第二肝門處復(fù)發(fā)灶完全壞死(MRI)

圖5 切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者PEIT治療前近膈頂處復(fù)發(fā)灶(增強(qiáng)CT)

圖6 PEIT治療后1個(gè)月近膈頂處復(fù)發(fā)灶消失(增強(qiáng)CT)

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，非手術(shù)切除治療有臨床癥狀和體征中期HCC患者的中位生存期為6個(gè)月，伴有黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期HCC中位生存期為2個(gè)月［5］。BCLC認(rèn)為，B期 HCC經(jīng) TACE標(biāo)準(zhǔn)化治療后中位生存期為16個(gè)月，C期HCC經(jīng)索拉非尼標(biāo)準(zhǔn)化治療后中位生存期為6個(gè)月。自1983年日本學(xué)者Surgiura首先報(bào)道B超引導(dǎo)下PEIT治療肝癌以來，該法已廣泛用于臨床，其屬于微創(chuàng)治療方法，費(fèi)用低廉，且患者耐受性好。其治療原理為無水乙醇注射至腫瘤后，可使細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)變性，進(jìn)而產(chǎn)生凝固壞死，隨后引起腫瘤組織纖維化和小血管栓塞，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。HCC為多血供性腫瘤，瘤體內(nèi)結(jié)締組織較少，無水乙醇易于彌散，故PEIT治療效果較好［6］。第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院總結(jié)了2 000例肝癌患者行31 000次PEIT治療的情況，結(jié)果顯示治療壞死縮小率達(dá)61.5% ～87.9%，腫瘤直徑 ＜3 cm者的1、3年生存率達(dá)85.0%、80.0%，療效不遜于手術(shù)根治性切除術(shù);腫瘤直徑 ＞5 cm者 1、3年生存率亦達(dá) 58.4%、15.0%［7］。

目前，PEIT多適用于腫瘤直徑＜5 cm(尤其是≤3 cm)、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目≤3個(gè)的肝癌患者。由于受到穿刺部位準(zhǔn)確性、無水乙醇彌散范圍等因素影響，直徑≤3 cm應(yīng)是其最佳適應(yīng)證。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于直徑＞5 cm的大肝癌并非PEIT治療的良好適應(yīng)證。對(duì)于受經(jīng)濟(jì)條件、技術(shù)條件或者肝臟功能限制者，亦可考慮進(jìn)行PEIT，但應(yīng)注意多點(diǎn)、多次注射。本組47例 PEIT治療后 CR者13例(27.6%)、PR者25例(53.2%)、SD 者3例(6.4%)、PD 者6例(12.8%)，總有效率為 80.8%;1、2、3 年生存率分別為89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47);注射無水乙醇后均出現(xiàn)上腹部一過性脹痛及灼熱感;32例出現(xiàn)發(fā)熱(體溫37.5～38.5℃)，多在1～3 d后恢復(fù)正常，未見腫瘤破裂、出血、氣胸和黃疸等嚴(yán)重不良反應(yīng)。其中患者生存期較文獻(xiàn)報(bào)道有顯著提高。提示對(duì)于中晚期HCC患者行PEIT治療仍可獲得較好的臨床療效，明顯延長(zhǎng)患者生存期。

綜上所述，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證(無明顯腹水及嚴(yán)重出血傾向)的情況下采用超聲引導(dǎo)下PEIT治療中晚期HCC臨床效果確切，且安全性高。

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