劉曉忠，侯建全，魏雪棟

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州215006)

TVT-O治療女性壓力性尿失禁16例臨床分析

劉曉忠，侯建全，魏雪棟

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州215006)

目的探討經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道懸吊術(shù)(TVT-O)治療女性壓力性尿失禁(SUI)的臨床效果。方法對(duì)16例SUI患者進(jìn)行TVT-O治療。結(jié)果手術(shù)時(shí)間25～45 min，平均30 min，術(shù)中出血10～50 ml，平均30 ml。3 d拔管后尿失禁消失16例，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹股溝處疼痛或不適，1例患者出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，對(duì)癥治療后緩解，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪1～12個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論TVT-O手術(shù)是治療女性壓力性尿失禁的一種較理想的手術(shù)方法，其并發(fā)癥發(fā)生率低，且可防可治。

經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道懸吊術(shù)；壓力性尿失禁；適應(yīng)證；并發(fā)癥及其處理

女性尿失禁是一種目前尚未被充分認(rèn)識(shí)的疾病，其發(fā)生率隨婦女年齡的增加而增加，嚴(yán)重影響婦女身心健康和生活質(zhì)量[1]。經(jīng)閉孔無(wú)張力陰道吊帶術(shù)(TVT-O)是由De Leval等首次提出的治療壓力性尿失禁的新手術(shù)[2]。從2010年11月至2011年7月，我們采用TVT-O治療女性壓力性尿失禁16例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象從2010年11月至2011年7月，我科共行16例TVT-O手術(shù)?；颊吣挲g41～65歲，平均50歲；病程2～15年，平均(7.5±5.1)年；臨床表現(xiàn)為用力、咳嗽、行走時(shí)尿液不自主流出。所有患者均于術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)尿動(dòng)力檢查：膀胱順應(yīng)性正常，無(wú)逼尿肌抑制性收縮，無(wú)殘余尿；膀胱容量200～450ml，平均410ml。漏尿點(diǎn)壓力(ALPP)為(59±11)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。最大尿流率為(26.5±4.6)ml/s。最大尿道閉合壓為(20.8±4.2)cmH2O。

1.2 手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，用記號(hào)筆平尿道口標(biāo)記第一條水平線，此線上方2 cm平行標(biāo)記第2水平線，在該線與兩側(cè)大腿、會(huì)陰部皮膚鄒褶交點(diǎn)處外側(cè)2 cm處分別標(biāo)記兩側(cè)TVT-O出口。插入F18號(hào)氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水15 ml，牽拉尿管，陰道前壁觸及氣囊，明確膀胱頸位置。排空膀胱內(nèi)尿液，距尿道外口1.0 cm，縱行切開(kāi)陰道前2.0 cm，分離黏膜下組織，顯露尿道膀胱頸，于尿道兩旁約0.8 cm插入一次性尿道懸?guī)?強(qiáng)生公司)分別經(jīng)閉孔達(dá)兩側(cè)大陰唇外上方拉出。膀胱內(nèi)注水300 ml，調(diào)整好尿道懸?guī)删o度，至囑患者咳嗽，見(jiàn)尿道口濕潤(rùn)。徹底止血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，可吸收線關(guān)閉切口，碘仿紗布填塞陰道，予保留導(dǎo)尿。術(shù)后次日晨去除陰道內(nèi)紗布，術(shù)后3 d拔除尿管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 13.0軟件進(jìn)行計(jì)量資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間25～45 min，平均30 min，術(shù)中出血10～50 ml，平均30 ml。術(shù)后平均住院時(shí)間3 d?；颊咝g(shù)后拔除尿管后尿失禁癥狀均消失。術(shù)后2例患者出現(xiàn)腹股溝處疼痛，1例患者出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，對(duì)癥治療后緩解。無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。全部患者隨訪1～12個(gè)月，采用術(shù)后電話詢問(wèn)或門(mén)診復(fù)診進(jìn)行隨訪。無(wú)一例尿失禁復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。全部患者門(mén)診復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)：漏尿點(diǎn)壓力(ALPP)升至(94.1±9.2)cmH2O。最大尿流率降至(23.5±3.2)ml/s。最大尿道閉合壓升至(28.2±5.1)cmH2O，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 16例患者手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 16例患者手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

項(xiàng)目漏尿點(diǎn)壓力(cmH2O)最大尿流率(ml/s)最大尿道閉合壓(cmH2O)術(shù)前59±11 26.5±4.6 20.8±4.2術(shù)后94.1±9.2 23.5±3.2 28.2±5.1 t值2.037 1.982 2.135 P值0.042 0.039 0.023

3 討論

女性尿失禁的發(fā)病機(jī)制有多種假說(shuō)，其中得到了很多臨床研究的支持是吊床假說(shuō)，其認(rèn)為在腹壓增加時(shí)，尿道被壓迫在吊床樣支撐結(jié)構(gòu)上，伴隨著腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升。支撐結(jié)構(gòu)的破壞可導(dǎo)致漏尿[3]。根據(jù)此假說(shuō)，尿道支撐組織的重建成為女性SUI的治療關(guān)鍵。De Leval為減少原TVT術(shù)并發(fā)癥而推出的TVT-O手術(shù)，其采用自內(nèi)向外的方向穿刺閉孔，穿刺過(guò)程中避免了TVT術(shù)恥骨后間隙的盲目穿刺，避開(kāi)了膀胱尿道、閉孔神經(jīng)及閉孔血管等重要組織器官[4]。有報(bào)告表明TVT-O術(shù)幾乎無(wú)閉孔動(dòng)脈的損傷[5]，術(shù)中亦無(wú)需進(jìn)行膀胱鏡檢查。

TVT-O手術(shù)的適應(yīng)證同TVT手術(shù)，但相對(duì)于TVT術(shù)，其同樣適用于混合性尿失禁。有研究表明對(duì)混合性尿失禁者行TVT-O術(shù)，治愈率達(dá)82%[6]，有些混合性尿失禁的患者，急迫性尿失禁的其中一個(gè)原因是壓力性尿失禁。治療壓力性尿失禁，會(huì)使急迫性尿失禁有較大甚至完全的改善。另外由于避免了恥骨后間隙的盲目穿刺，也適用于有陰式子宮切除或其他盆腔手術(shù)史的病例[7]。

16例患者中術(shù)后出現(xiàn)兩例腹股溝處疼痛，其原因考慮為手術(shù)穿刺中刺激了內(nèi)收肌導(dǎo)致其痙攣或損傷了閉孔神經(jīng)分支所致。疼痛程度輕且可以忍受者經(jīng)臥床休息后可自行緩解。無(wú)法忍受疼痛者可適當(dāng)予以口服止痛藥。術(shù)后一例患者出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，予以抗膽堿能藥物治療后緩解，考慮為吊帶太貼近尿道膀胱引起局部刺激所致。另外尿路感染或逼尿肌不穩(wěn)定也可造成此例情況出現(xiàn)[8]。

另?yè)?jù)報(bào)道，TVT-O術(shù)后可出現(xiàn)尿潴留和排尿困難[9]，其原因主要為疼痛及水腫，水腫消退后多可自行排尿。如果發(fā)生可行尿道擴(kuò)張并用尿道探子下壓尿道，必要時(shí)延長(zhǎng)保留導(dǎo)尿的時(shí)間。上述方法無(wú)效者，其原因多為懸吊過(guò)緊所致，可將吊帶剪斷，由于吊帶與周?chē)M織的粘連，仍有治療作用[10-11]。為避免懸吊過(guò)緊所致排尿困難，我們認(rèn)為術(shù)中調(diào)整吊帶張力是關(guān)鍵，寧松勿緊，吊帶與尿道之間保持大致相當(dāng)于解剖剪刀頭的寬度(約l cm寬度)為宜。此外吊帶侵蝕也為T(mén)VT-O術(shù)并發(fā)癥之一[12]，多數(shù)研究認(rèn)為陰道前壁切口縫合留有空隙、過(guò)早的性生活以及雌激素水平低下、過(guò)高的吊帶張力使局部缺血導(dǎo)致組織愈合延遲與其有關(guān)[13]。因此我們做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，有陰道炎者炎癥控制后再手術(shù)；對(duì)于糖尿病患者，嚴(yán)格控制術(shù)前、術(shù)后血糖；對(duì)于絕經(jīng)后患者，術(shù)后陰道可涂抹雌激素軟膏刺激上皮生長(zhǎng)促進(jìn)傷口生長(zhǎng)[14]。手術(shù)分離陰道前壁組織時(shí)要保留足夠的厚度，分離組織過(guò)薄，不利于愈合。吊帶要擺平順，發(fā)生扭曲容易引起吊帶侵蝕?；颊叱鲈簳r(shí)我們囑咐其術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過(guò)早性生活。16例患者無(wú)膀胱尿道及閉孔血管神經(jīng)損傷，我們的體會(huì)是：擺截石位時(shí)應(yīng)使雙下肢充分屈曲外展，這可增大穿刺針與閉孔血管神經(jīng)間距，使閉孔神經(jīng)血管遠(yuǎn)離吊帶穿刺路徑；切開(kāi)陰道前壁時(shí)既不能切入過(guò)深又不能過(guò)淺，否則會(huì)損傷到尿道或影響局部愈合；從內(nèi)向外建立擴(kuò)張通道時(shí)，直徑控制在0.5 cm左右，不宜過(guò)寬；穿刺針應(yīng)緊貼恥骨支內(nèi)后側(cè)，從閉孔內(nèi)上方穿出以減少閉孔血管、神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。

本組資料提示TVT-O術(shù)短期內(nèi)治療女性尿失禁是有效的。其手術(shù)有一定的并發(fā)癥，但程度較輕且可以預(yù)防和治療。但由于此術(shù)式應(yīng)用時(shí)間尚短，而且其經(jīng)閉孔懸吊穿刺的通路較短，遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。

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TVT-O procedure for the treatment of stress urinary incontinence(Report of 16 cases).

LIU Xiao-zhong,HOU Jian-quan,WEI Xue-dong.Department of Urology，the First Affiliated Hospital to Suzhou University,Suzhou 215006,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the method and the results of the transobturator vaginal tape inside out (TVT-O)for the treatment of female stress incontinence(SUI)．Methods16 patients with SUI were undergone TVT-O procedure．ResultsThe average operating duration was 30 min(from 25 min to 45 min)and average blood loss was 30 ml(from 10 ml to 50 m1)．16 patients were cured after removal of catheters,and 2 patients felt pain on the thigh,and 1 case occurred overactive bladder.All patients were followed up from 1 to 12 months,and no incontinence recurred.ConclusionTVT-O was a reliable method for the treatment of SUI with less curable and preventable complications．

Stress incontinence;TVT-O;Stress urinary incontinence;Indication;Complications and treatment

R691.5

A

1003—6350(2012)09—072—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.031

2011-12-02)

劉曉忠(1985—)，男，江蘇省蘇州市人，碩士在讀。E-mail:xyzlxz2008@163.com