范夢(mèng)柏 王秀娥 宋承平 閻建棟 米琳 王秀敏 張吉平 羅宏

良、惡性胸腔積液的鑒別一直是困惑臨床醫(yī)師的重要問題，在我國這兩類疾病的代表為結(jié)核性胸膜炎與腫瘤性胸膜炎（主要為肺癌），上述兩類疾病除有明確肺結(jié)核（特別是具活動(dòng)性）或有明顯原發(fā)腫瘤對(duì)胸腔積液的病因有提示作用外，確診的標(biāo)準(zhǔn)仍然是胸腔積液中檢出Mtb、找到癌細(xì)胞［1］，這些證據(jù)有時(shí)難以獲得。近幾十年胸腔積液中細(xì)胞因子與胸腔積液病因的關(guān)系一直備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，目前國內(nèi)外有研究報(bào)道胸腔積液中γ－干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IFN－γinducible protein 10，IP－10）在良、惡性胸腔積液鑒別診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值［2－5］。本實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑谟诒容^IP－10、TNF－α和IFN－γ與良、惡性胸腔積液的相關(guān)性，以探討其對(duì)結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷的價(jià)值。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

2010年11月至2011年5月在本院住院的83例胸腔積液患者，分為結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組。結(jié)核性胸腔積液組50例，男25例，女25例，年齡12～72歲，中位年齡25歲，平均年齡（30．88±14．85）歲。所有結(jié)核性胸腔積液患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有發(fā)熱、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀；（2）X線胸片及B超證實(shí)有胸腔積液；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查符合滲出性積液改變，胸腔積液中腺苷脫氨酶＞40 U／L；（4）PPD皮試強(qiáng)陽性（強(qiáng)陽性標(biāo)準(zhǔn)：PPD試驗(yàn)72h后皮膚硬結(jié)直徑≥20mm或局部有水泡、壞死、淋巴管炎）；（5）抗結(jié)核治療癥狀改善，胸腔積液吸收。惡性胸腔積液組33例，男19例，女14例，年齡19～88歲，中位年齡56歲，平均年齡（51．82±16．68）歲，33例均經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)檢查或組織學(xué)檢查確診為惡性胸腔積液，組織學(xué)分類腺癌31例，小細(xì)胞未分化癌2例。惡性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)［1］。

采用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸腔積液中TNF－α、IFN－γ和IP－10診斷界值參考敏感度、特異度及受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積確定。

二、標(biāo)本的收集和檢測方法

所有患者入院24h內(nèi)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)胸膜腔穿刺術(shù)抽取胸腔積液，行胸腔積液常規(guī)檢查、涂片找抗酸桿菌及胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)檢查；另留取胸腔積液5ml，離心半徑10cm，2500r／min離心5min，抽取上清液裝于eppendorf管，凍存于－40℃冰箱中統(tǒng)一待測。胸腔積液中 TNF－α、IFN－γ和IP－10的檢測采用ELISA法，試劑盒均為美國R＆D公司產(chǎn)品，實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、結(jié)核性胸腔積液組與惡性胸腔積液組TNF－α、IFN－γ和IP－10水平的比較

結(jié)核性胸腔積液中 TNF－α、IFN－γ和IP－10的水平均高于惡性胸腔積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

二、ROC分析

以靈敏度為縱坐標(biāo)、1－特異度為橫坐標(biāo)繪制 TNF－α、IFN－γ和IP－10的ROC曲線。結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液兩組相比 TNF－α、IFN－γ和IP－10曲線下面積分別為0．879、0．953和0．993。從 ROC 曲線得出 TNF－α、IFN－γ和IP－10的診斷臨界 值分別為 56．96pg／ml、71．66pg／ml和83．26pg／ml，按此標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度分別為74．0%、90．0%和 98．0%，特異度分別 為 90．9%、96．0% 和97．0%（圖1～3）。以 TNF－α、IFN－γ和IP－10的診斷臨界值分別取56．96pg／ml、71．66pg／ml和83．26pg／ml作為結(jié)核性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，觀察單獨(dú)檢測的診斷效能。TNF－α、IFN－γ、IP－10總正確率分別為93．98% ［（45＋33）／（50＋33）］、80．72%［（37＋30）／（50＋33）］、97．59%［（49＋32）／（50＋33）］（表2）。

表1 結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液TNF－α、IFN－γ和IP－10測定結(jié)果比較（±s，pg／ml）

表1 結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液TNF－α、IFN－γ和IP－10測定結(jié)果比較（±s，pg／ml）

IP－10結(jié)核性胸腔積液組（50例） 150．17±225．06 500．12±284．32 1342．61±1289．組別 TNF－α IFN－γ 72惡性胸腔積液組（33例） 24．09±24．94 17．09±3．05 23．52±40．14 t值3．199 9．739 5．861 P值0．006 0．000 0．000

表2 結(jié)核性胸腔積液中TNF－α、IFN－γ和IP－10檢測診斷效能比較

討 論

在抗結(jié)核免疫中，Th1型免疫應(yīng)答占優(yōu)勢(shì)，Th1細(xì)胞分泌大量的IFN－γ，通過激活巨噬細(xì)胞增強(qiáng)其對(duì)Mtb的殺傷能力，在局部抗Mtb感染防御機(jī)制中起重要作用?；蚯贸∈髮?shí)驗(yàn)證明TNF－α和IFN－γ是結(jié)核性肉芽腫形成的必要細(xì)胞因子［1］。國內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道結(jié)核性胸腔積液中TNF－α和IFN－γ顯著升高，而惡性胸腔積液中 TNF－α和IFN－γ一般處于 較 低 水 平［3，5－8］；本 研 究 結(jié) 果 顯 示 細(xì) 胞 因 子TNF－α和IFN－γ在結(jié)核性胸腔積液組中的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于惡性胸腔積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IFN－γ和（或）TNF－α可以作為結(jié)核性胸腔積液鑒別診斷的指標(biāo)。

IP－10是近些年發(fā)現(xiàn)的CXC類趨化因子，由IFN－γ和（或）脂多糖誘導(dǎo)產(chǎn)生。它來源于活化的成纖維細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和各種淋巴細(xì)胞等30多種細(xì)胞，目前發(fā)現(xiàn)它與多種疾病有關(guān)，尤其是傳染性非典型肺炎、結(jié)核病等。淋巴細(xì)胞在結(jié)核免疫中具有重要地位，而IP－10具有強(qiáng)大的趨化淋巴細(xì)胞的能力，因而在抗結(jié)核免疫中發(fā)揮著重要作用。本研究結(jié)果顯示細(xì)胞因子IP－10在結(jié)核性胸腔積液中水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于惡性胸腔積液，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IP－10有助于結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的鑒別診斷，與文獻(xiàn)報(bào)道［2，4，9］一致。

通過ROC曲線比較TNF－α、IFN－γ和IP－10在結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液中鑒別診斷的靈敏度分別為74．0%、90．0%和98．0%，特異度分別為90．0%、96．0%和97．0%。在本研究中TNF－α、IFN－γ和IP－10的ROC曲線下面積分別為0．879、0．953和0．993，提示這3種細(xì)胞因子在結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液鑒別診斷中都有應(yīng)用價(jià)值，而且IFN－γ和IP－10有較高準(zhǔn)確性，IP－10診斷價(jià)值最高。本實(shí)驗(yàn)與Okamoto等［5］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在良、惡性胸腔積液鑒別診斷中TNF－α、IFN－γ和IP－10相比，IP－10作為結(jié)核性胸腔積液的診斷指標(biāo)具有更好的靈敏度和特異度，IP－10可能成為結(jié)核性胸膜炎一種新的診斷指標(biāo)，有望在臨床上推廣應(yīng)用。

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