馬建紅 焦亞龍 方朝義 王曉玲 楊 麗 于文濤

1.河北中醫(yī)肝病醫(yī)院 (河北石家莊，050800) 2.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)教研室 3.石家莊市第五醫(yī)院

近年來，中醫(yī)學(xué)者對慢性乙型肝炎 (CHB)的辨證客觀化做了大量工作，并取得了一定成績，但對于辨證分型與病毒復(fù)制水平、肝纖維化指標(biāo)的關(guān)系，仍存在爭議，且多數(shù)研究集中在CHB的辨證客觀化研究，對于本病的重要病理改變——肝纖維化的辨證客觀化研究報道較少。本研究旨在通過觀察CHB肝纖維化辨證分型與其病理分期及4項血清學(xué)指標(biāo)的關(guān)系，探討辨證分型與實驗室指標(biāo)的相關(guān)性，闡明各種證型的分布規(guī)律，以期為中西醫(yī)結(jié)合診治本病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均來自2007年1月至2010年10月在河北中醫(yī)肝病醫(yī)院、石家莊市第五醫(yī)院住院患者，共收集CHB肝纖維化患者171例，其中男99例，女72例，平均年齡38歲，病程6個月～16年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述CHB和肝纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在15～75歲，能夠配合醫(yī)生調(diào)研。③簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥物或乙醇中毒等因素導(dǎo)致的肝炎及自身免疫性肝炎。②合并肝癌，肝性腦病，以及嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。③妊娠期或者準(zhǔn)備懷孕的婦女和哺乳期的婦女。④同時或重疊其他肝炎病毒感染。⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷證型以及資料不全者。

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并參考2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。肝纖維化程度由病理科專業(yè)醫(yī)師按《病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷［1］。

1.4 辨證要求和標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［3］，分為肝郁脾虛型 (SLDS)、濕熱中阻型(DHA)、瘀血阻絡(luò)型 (OCBS)、脾腎陽虛型(ASY)、肝腎陰虛型 (HRYD)5個證型。兩位具備主任中醫(yī)師任職資格人員分別進行辨證診斷，兩人辨證結(jié)論不能達成一致者，不納入觀察。

1.5 實驗室檢查 ①肝纖維化病理分期觀察：光鏡下觀察各證型患者肝組織病理形態(tài)學(xué)變化，并按照《病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷肝纖維化的病理分期(S1～S4)［1］。②肝纖維化4項血清學(xué)指標(biāo)的檢測：患者晨起空腹采血，采用放射免疫測定法測定各證型患者血清Ⅲ型前膠原 (PCⅢ)、層粘蛋白 (LN)、Ⅳ型膠原 (Ⅳ-C)和透明質(zhì)酸 (HA)含量;試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供，儀器采用上核所日環(huán)光電儀器有限公司提供的SN-697型全自動雙探頭放射免疫γ計數(shù)器。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)分析，計量資料采用單因素方差分析;等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 證型分布與肝纖維化病理分期的關(guān)系 171例患者經(jīng)辨證分型，其中肝郁脾虛型44例，濕熱中阻型39例，瘀血阻絡(luò)型40例，脾腎陽虛型21例，肝腎陰虛型27例。肝郁脾虛型主要見于在肝纖維化早期 (S1)，瘀血阻絡(luò)型主要見于肝纖維化中晚期 (S3～S4)，兩者各病理期分布差異有顯著性意義 (P＜0.01);脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、濕熱中阻型的證型分布差異無顯著性意義，可散見于肝纖維化各期。見表1、插頁圖1～圖5。

表1 CHB肝炎肝纖維化患者辨證分型與肝纖維化分期的關(guān)系

2.2 證型分布與肝纖維化4項血清學(xué)指標(biāo)的關(guān)系見表2。

表2 CHB肝纖維化患者辨證分型與肝纖維化4項血清學(xué)指標(biāo)的關(guān)系(±s，μg/L)

表2 CHB肝纖維化患者辨證分型與肝纖維化4項血清學(xué)指標(biāo)的關(guān)系(±s，μg/L)

證型 n HA LN PCⅢ Ⅳ-C SLDS 44 204.58 ±71.64 312.07 ±103.88 165.14 ±73.61 145.87 ±55.17 DHA 39 291.77 ±±92.25△379.81 ±132.47 181.67 ±94.27 209.44 ±86.02 OCBS 40 425.63 ±145.57＊＊412.58 ±154.33*249.52 ±122.84 258.14 ±81.94*ASY 21 373.89 ±119.65*387.63 ±165.07 264.02 ±128.07 188.34 ±61.39 HRYD 27 258.23 ±87.80△369.65 ±128.64 224.66 ±100.37 176.14 ±72.80

各證型患者血清HA含量比較：肝郁脾虛型血清HA含量最低，其次分別為：肝腎陰虛型、濕熱中阻型、脾腎陽虛型、瘀血阻絡(luò)型。脾腎陽虛型、瘀血阻絡(luò)型HA含量顯著高于肝郁脾虛型，差異有顯著性意義 (P＜0.05或P＜0.01);瘀血阻絡(luò)型HA含量與肝腎陰虛型和濕熱中阻型相比，差異有顯著性意義 (P＜0.05)。各證型患者血清LN含量比較：肝郁脾虛型血清LN含量最低，其次分別為：肝腎陰虛型、濕熱中阻型、脾腎陽虛型、瘀血阻絡(luò)型。瘀血阻絡(luò)型LN含量明顯高于肝郁脾虛型，差異有顯著性意義 (P＜0.05)。各證型患者血清PCⅢ含量比較：肝郁脾虛型血清PCⅢ含量最低，其次分別為：濕熱中阻型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)型、脾腎陽虛型，各證型患者血清PCⅢ含量差異無顯著性意義 (P＞0.05)。各證型患者血清Ⅳ-C含量比較：肝郁脾虛型患者血清Ⅳ-C含量最低，其次分別為：肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、濕熱中阻型、瘀血阻絡(luò)型。瘀血阻絡(luò)型Ⅳ-C含量明顯高于肝郁脾虛型，差異有顯著性意義 (P＜0.05)。

3 討論

證候，是醫(yī)生通過研究疾病的外在征象 (現(xiàn)象)，運用中醫(yī)理論思維方法，對疾病某一階段的病理狀態(tài)進行的理論概括［4］。證候的本質(zhì)，是機體生理功能的整體調(diào)節(jié)方式，是患病個體的機能狀態(tài)，它既包括局部器官的功能狀態(tài)，也包括全身狀態(tài)［5］。不同的證侯，體現(xiàn)為患病個體的機能狀態(tài)的不同，該機能狀態(tài)是由于年齡、性別、體質(zhì)等內(nèi)部因素與感邪性質(zhì)、感邪途徑等外部因素共同作用的結(jié)果。證候本質(zhì)研究的目標(biāo)是尋找和確定中醫(yī)證的客觀檢測指標(biāo)，對證進行定量的表達，最終實現(xiàn)客觀檢測指標(biāo)對疾病作出定量的證的診斷，以達到實現(xiàn)中西兩種醫(yī)學(xué)本質(zhì)上的交匯與融合［6］。雖然在證侯客觀化研究的方法、目標(biāo)等方面尚存爭議，但其重要意義是毫無疑問的。

肝纖維化根據(jù)其病理學(xué)表現(xiàn)分為S1～S4期，顯示其纖維化程度逐漸增高的過程，其中S4為早期肝硬化［1］。高風(fēng)琴等報道［7］，對48例CHB患者進行病理學(xué)診斷與中醫(yī)辨證分型關(guān)系比較，結(jié)果顯示，肝膽濕熱型的肝組織炎癥程度較重，纖維化程度較輕;肝郁脾虛型者的結(jié)果相反，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。劉紹能等［8］研究報道580例CHB患者肝纖維化分期、炎癥分級與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，結(jié)果表明患者S1期以濕困中焦、肝郁脾虛多見，S2期以肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)多見，S3期以瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛多見，S4期以瘀血阻絡(luò)、肝膽濕熱多見。本研究顯示，CHB肝纖維化患者中，肝郁脾虛型主要分布于肝纖維化早期 (S1)，瘀血阻絡(luò)型主要分布于肝纖維化中晚期 (S3～S4)，與其他證型比較，兩者各病理期的證型分布差異有顯著性意義，而肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、濕熱中組型的證型分布差異無顯著性意義，可散見于肝纖維化各期。本研究結(jié)果，與劉紹能報道近似，而與高風(fēng)琴報道差異較大，究其原因，可能與樣本量有關(guān)。本研究提示，在CHB肝纖維化早期，治療應(yīng)予疏肝健脾;隨著病情進展，肝臟纖維化程度加重，瘀血阻絡(luò)逐漸明顯，符合中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”的理論和“癥積”的形成特點，為采用活血化瘀法治療CHB肝纖維化提供了理論依據(jù)。

目前關(guān)于CHB患者辨證分型與肝纖維化4項的關(guān)系報道，比較一致的看法是瘀血阻絡(luò)型肝纖維化4項水平相對較高，其他證型報道爭議較大。如侯寶峰等［9］觀察166例CHB患者辨證分型與肝纖維化4項的關(guān)系，結(jié)果表明：肝郁脾虛型最低，濕熱中阻型顯著升高，瘀血阻絡(luò)型最高。池曉玲等［10］報道，152例CHB肝纖維化患者PCⅢ水平高低的次序為：肝腎陰虛證＞肝郁脾虛證＞瘀血阻絡(luò)證＞濕熱中阻證;Ⅳ-C的次序為：瘀血阻絡(luò)證＞肝郁脾虛證＞濕熱中阻證＞肝腎陰虛證;LN的次序為：肝郁脾虛證＞濕熱中阻證＞肝腎陰虛證＞瘀血阻絡(luò)證;HA的次序為瘀血阻絡(luò)證＞肝郁脾虛證＞肝腎陰虛證＞濕熱中阻證。本研究結(jié)果表明，肝郁脾虛型肝纖維化4項水平最低，瘀血阻絡(luò)型HA、LN和Ⅳ-C含量最高，其中脾腎陽虛型、瘀血阻絡(luò)型HA含量顯著高于肝郁脾虛型;瘀血阻絡(luò)型LN和Ⅳ-C含量明顯高于肝郁脾虛型。各證型患者血清PCⅢ含量經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性意義。本研究結(jié)果提示，肝郁脾虛型處于肝纖維化早期，故而血清肝纖維化4項水平較低，瘀血阻絡(luò)主要處于肝纖維化中晚期，因而HA、LN和Ⅳ-C含量較高。

［1］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11(1)：56-60.

［2］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會.肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，16(5)：316-317.

［3］中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行) ［J］.中醫(yī)雜志，1992，(5)：39-40.

［4］任秀玲.論“證候”的本質(zhì)［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2(1)：1-3.

［5］孟靈源.證候、狀態(tài)與WRM［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué) (人文社會醫(yī)學(xué)版)，2007，28(4)：61-67.

［6］江鋒，王宗殿.中醫(yī)證候本質(zhì)研究的回顧與思考 ［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(1)：131-132.

［7］高風(fēng)琴，徐慧媛，李筠.慢性乙型肝炎病理診斷與中醫(yī)證型關(guān)系初探 ［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(7)：525-526.

［8］劉紹能，陶夏平，王融冰.慢性乙型肝炎肝纖維化分期及炎癥活動度與中醫(yī)證候關(guān)系的研究 ［J］.中國中醫(yī)藥科技，2009，16(2)：86-87.

［9］侯寶峰，郭娟遜，寇小妮.慢性乙型肝炎肝纖維化中醫(yī)證型與血清學(xué)指標(biāo)關(guān)系的臨床研究 ［J］.陜西中醫(yī)，2008，29(9)：1108-1109.

［10］池曉玲，蕭煥明.慢性病毒性乙型肝炎肝纖維化的中醫(yī)證候特點探討 ［J］.世界中醫(yī)藥，2007，2(4)：211-212.