夏曉清（重慶市豐都縣中醫(yī)院內(nèi)二科 408200）

難治性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）是心臟病的終末階段，亦稱終末期心力衰竭，其臨床病死率較高。本院2010～2011年對(duì)20例難治性心力衰竭患者應(yīng)用呋塞米聯(lián)合多巴胺治療，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入住本科的40例心功能分級(jí)（NYHA）為Ⅲ～Ⅳ級(jí)RHF患者隨機(jī)分為兩組，治療組20例，其中男11例，女9例，年齡55～87歲，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病8例、高血壓心臟病3例、肺源性心臟病4例、擴(kuò)張型心肌病5例；對(duì)照組20例，其中男10例，女10例，年齡54～89歲，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病9例、高血壓心臟病6例、肺源性心臟病3例、風(fēng)濕性心臟病1例、擴(kuò)張型心肌病1例。兩組的性別、年齡、病程、治療前的心功能分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療：臥床休息，低鹽飲食，吸氧，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，積極控制感染、控制血壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上將多巴胺［體質(zhì)量（kg）×3］mg和呋塞米60～80mg加入5%葡萄糖水溶液至50mL，以2～4μg·kg-1·min-1的速度靜脈泵入，至尿量達(dá)3 000mL停止，1次／天，連續(xù)應(yīng)用5～7d。

1.3 療效判定分為 （1）顯效（心功能Ⅱ級(jí)，癥狀、體征明顯緩解）；（2）有效（心功能Ⅰ級(jí)，癥狀、體征減輕）；（3）無(wú)效（心功能無(wú)改善，臨床癥狀無(wú)改善或加重）。

2 結(jié) 果

治療組顯效11例，有效8例，死亡1例，顯效率55%，總有效率95%；對(duì)照組顯效6例，有效9例，無(wú)效3例，死亡2例，顯效率30%，總有效率75%，兩組比較，顯效率與總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組心力衰竭療效比較（%）

3 討 論

RHF是心臟病的終末階段，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重左、右心力衰竭及心率增快、高度水腫、各漿膜腔內(nèi)積液、尿量少、四肢厥冷、發(fā)紺、脈壓小，甚至心源性休克。對(duì)各種治療反應(yīng)差。應(yīng)極早明確診斷，尋找加重心力衰竭的誘因，給予正規(guī)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。呋塞米通過(guò)減少鈉或氯的重吸收而減輕心力衰竭時(shí)的水鈉潴留，臨床上治療心力衰竭常用呋塞米間斷靜脈推注，但對(duì)RHF療效欠佳，可能與呋塞米靜脈推注后絕大部分在2h后排泄，血液濃度維持間斷有關(guān)，更多研究證明呋塞米持續(xù)靜脈微量泵入，可保證血液濃度穩(wěn)定，效果明顯優(yōu)于同等劑量一次性或分次間斷靜脈推注，且劑量在低于700mg／d不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)［1-2］。小劑量多巴胺具有正性肌力作用，能加強(qiáng)心肌收縮，增加心排血量，同時(shí)擴(kuò)張腎血管，調(diào)整腎血流量，加強(qiáng)呋塞米利尿效果，從而減輕水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷，大劑量時(shí)的收縮外周血管，升高血壓，對(duì)搶救心源性休克亦有重要意義［3-4］。多巴胺和利尿劑合用可以明顯地增強(qiáng)呋塞米利尿效果，增強(qiáng)心肌收縮力，有效地調(diào)節(jié)心臟交感神經(jīng)活性，改善左心室重構(gòu)，達(dá)到治療急性充血性心力衰竭的效果，有效治療和控制心衰，提高治療率，降低病死率。

研究證實(shí)，RHF患者在使用強(qiáng)心苷、利尿劑療效不滿意時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用的呋塞米及多巴胺微量靜脈持續(xù)泵入可獲得較好的療效，總有效率達(dá)95%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

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