何明宜 聶麗萍 古貴剛 郭 宇 邵 薇 陳俊馳 謝南紅

我國已進入人口老年型社會，因而老年口腔醫(yī)學發(fā)展的重要性顯得日益突出[1]。多數老年口腔修復患者其口內都有不同程度的牙列缺損或缺失，加之復雜的口腔環(huán)境，因而義齒制作有其特殊性。它不僅是單純的缺牙修復，如何設計和制作適合老年人生理特點的可摘局部義齒是臨床醫(yī)生考慮和探討的問題。本文總結276例牙列缺損并作可摘局部義齒修復的老年患者，根據臨床實踐體會，對老年人可摘局部義齒的設計談一點認識，供同行參考。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 2000年5月-2011年8月來四川省宜賓市第三人民醫(yī)院口腔治療中心就診的老年牙列缺損患者276例，其中男性112例，女性154例，年齡60-85歲，平均年齡68.3歲。

口內檢查情況：口內單頜牙列缺損在5顆以上，余留牙牙周組織有不同程度的炎癥，牙齦萎縮，牙冠伸長或伴有Ⅰ°松動；或余留牙有不同程度的磨耗，磨耗嚴重者牙齒間接觸面消失，出現間隙，面部垂直距離變低等。

1.2 方法 修復前準備：全面的口腔檢查，完成必要的牙體、牙周疾病的治療，根據患者口腔情況設計最佳個體修復方案。

具體設計如下：

①牙合墊式可摘局部義齒[2]，既在基牙上設計切、牙合支托，中、高位單臂卡環(huán)及牙合墊，適用于牙列缺損，余留牙切牙合面磨耗2mm以上，牙本質暴露，牙冠變短，面下1/3變短，需要作恢復的患者。

②連續(xù)卡環(huán)式可摘局部義齒[3]，既在余留牙的頰側設計連續(xù)卡環(huán)，在舌側設計高位基托。適用于牙列缺損，余留牙伸長并有Ⅰ°松動，牙齦萎縮、牙根暴露等現象的患者。

③連續(xù)卡環(huán)加牙合墊式可摘局部義齒[3]，既在余留牙上設計連續(xù)卡環(huán)和牙合墊。適用于牙列缺損，余留牙切牙合面磨耗2mm以上，牙本質暴露，牙冠變短并有Ⅰ°松動，面下1/3變短并需要作恢復的患者。

④覆蓋式可摘局部義齒：對余留牙有殘根、殘冠，其自身條件限制不能拔牙的患者，既先對殘根、殘冠先作根管治療，然后在根據余留牙及牙周組織情況，設計適合患者口腔狀況的夾板式可摘局部義齒[3]。詳細情況見表1。

表1 可摘局部義齒形式設計統(tǒng)計

1.3 觀察和評價 對276例可摘局部義齒修復效果作戴修復體時及戴后3個月、3年復查，復查時檢查內容及評價修復效果標準：對患者作滿意度調查、牙周健康情況檢查、咀嚼功能檢查等三個方面檢查，并將檢查結果分為好、差兩個等級，具體標準如下：

(1)滿意度調查，即患者戴修復體時及戴后3月、3年對可摘局部義齒的美觀、咀嚼功能、舒適性等內容的滿意度調查。滿意及比較滿意為好，不滿意為差。

(2)咀嚼功能檢查：檢查患者戴修復體時及戴后3月、3年正中咬合關系和垂直距離變化情況，如正中牙合 時牙與牙之間能廣泛均勻接觸，垂直距離變化不大者為好，如牙與牙之間接觸不好，垂直距離明顯變低者為差。

(3)牙周健康情況檢查：檢查患者戴修復體時及戴后3個月、3年余留牙牙周組織改變情況，余留牙牙周情況無改變或改變不大為“好”，余留牙周情況變“差”為差。

1.4 統(tǒng)計學分析 對患者戴修復體時及戴后3月、3年檢查結果(滿意度調查、余留牙牙周變化、咀嚼功能變化)比較采用卡方檢驗，以P＜0.05作為顯著性檢驗水準。

2.結果

276 例修復效果作患者戴修復體時及戴后3個月、3年隨訪檢查結果：

滿意度調查：患者戴修復體時及戴后3個月、3年滿意度調查比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，滿意度為100%，說明患者對修復效果非常滿意。

咀嚼功能檢查：患者戴修復體時及戴后3個月、3年咀嚼功能檢查比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義,說明患者修復后的咀嚼功能良好。

3年后咀嚼功能檢查,2例咀嚼功能較差,造成原因均為塑料牙合墊磨耗較嚴重。

余留牙周情況檢查：患者戴修復體時及戴后3個月、3年基牙牙周情況檢查比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義,說明修復3年后基牙牙周情況無顯著性改變。

3年后牙周情況檢查，8例牙周情況變差,造成原因均為患者進食后不經常沖洗，由于食物嵌塞而造成余留牙牙周組織炎癥有所加重。

以上數據說明可摘局部義齒設計探討是成功的，修復效果是令人滿意的。詳細情況見表2-表4。

表2 義齒隨訪滿意度調查統(tǒng)計[n(%)]

表3 義齒隨訪咀嚼功能復查統(tǒng)計[n(%)]

表4 義齒隨訪牙周情況復查統(tǒng)計[n(%)]

3.討論

3.1 老年口腔組織特征與義齒設計的考慮 老年患者口腔的各組織器官因年齡因素可發(fā)生明顯的退行性變化，臨床檢查可見有不同程度的牙齦退縮，冠根比例失調，嚴重的有慢性牙周炎，咬合創(chuàng)傷等。這些因素會造成齒槽骨吸收，加重口內余留牙的負荷。因此，義齒設計時其支持形式、基牙的位置與數量、固位體設計的類型、牙合力恢復大小、基托的覆蓋面積等均應與牙周的支持能力相適應。

老年患者由于存在有較嚴重的余留牙磨耗、或交替缺牙、不良的咀嚼習慣等，必然形成牙列的縱牙合 曲線和橫牙合曲線異常，頜骨位置關系發(fā)生改變，引發(fā)一系列影響機體功能的變化[4]，臨床表現為上下牙合間垂直位置關系和水平位置關系發(fā)生改變，故義齒設計時應注意恢復適當的垂直高度和重建適合患者功能的牙合面形態(tài)和曲線，以保持正常的咬合平衡。

老年患者多存在有鄰牙傾斜移位、對牙合牙伸長等因素，常造成牙鄰面間的解剖生理狀況發(fā)生改變，余留牙自潔作用差，加之食物嵌塞瘀滯，易造成牙周組織發(fā)生炎癥，因而設計時應考慮恢復余留牙的正常鄰接關系，減少食物嵌塞。

3.2 老年義齒設計形式上的考慮 老年患者義齒設計除應遵循有關機械力學和生物力學原則外，老年人還應根據全身的生理特點，口腔內組織的情況綜合考慮[4]，針對性的進行義齒的個體設計。設計時要盡量做到：①符合老年人的適應能力，特別是對新的咬合關系、新的頜位關系的適應。②有利于余留牙的健康，既要做到美觀舒適，又要有利于防止齒槽骨的吸收。③簡便，要做到義齒設計簡單，摘戴方便，戴后修改簡便。④缺牙數目較多的老年患者從口腔內組織的情況綜合考慮，應多考慮設計可摘局部義齒修復。

牙槽骨的健康與否直接關系著義齒的修復效果，牙齒與牙槽骨之間存在著相互依存的關系，因而對缺牙數目較多的老年患者要盡量保留健康的牙根，對齒槽骨吸收未超過根長1/3的牙根，能保留的應盡量保留。對牙周條件不好的個別基牙，也可以通過降低牙冠高度的辦法，首先進行根管治療和充填，并根據牙根的狀況及修復設計的需要，從義齒支持、固位、穩(wěn)定的角度出發(fā)，設計短冠、樁核作為覆蓋義齒基牙[5]。由于義齒有牙根的支持，在咀嚼時通過短冠或樁核使力傳導致牙周組織及牙槽骨，從而延緩了骨的吸收。同時又保存了天然牙應有的生理辨別機能，能為患者提供方向感覺，負荷觸覺及區(qū)別大小等，從而促進患者咀嚼功能的提高。

要重視口內余留牙的臨床牙冠高度，既冠根比。對余留牙有伸長、輕微松動或牙齦萎縮、牙根暴露等現象的患者，應考慮設計帶連續(xù)卡環(huán)的夾板式可摘局部義齒。采用帶連續(xù)卡環(huán)的可摘局部義齒設計，可使患者達到修復的同時，又能較好地解決輕度牙周損傷的余留牙負荷過重的問題[3]。

老年余留牙重度磨耗的患者應考慮其咬合垂直距離的恢復，因為垂直距離的降低必然干擾和破壞牙合與顳下頜關節(jié)生理的平衡關系。如果在修復缺牙的同時，在余留牙上加牙合墊適當增加垂直距離，可使咀嚼肌張力減少，通過降低肌肉功能亢進而降低關節(jié)負荷，因此，對這類患者，應考慮設計帶牙合墊的夾板式可摘局部義齒[2]。對余留牙除有磨耗嚴重外，還伴有牙周炎癥或輕微松動，咬合垂直距離降低較明顯的患者，應考慮設計帶連續(xù)卡環(huán)和牙合墊的夾板式可摘局部義齒[3]，通過牙合墊和連續(xù)卡環(huán)所形成的整體分散牙合力，抵御過大傾斜力，使余留牙受力控制在生理范圍內，從而減輕牙周組織負荷，由利于牙周組織的健康[6]。

3.3 臨床體會 如為覆蓋義齒，基牙位置應分散在牙弓的兩側，最好選擇牙弓中份的牙，為如尖牙和雙尖牙，特別是尖牙。保留尖牙不僅可以減少尖牙區(qū)域牙槽骨的吸收，同時有利于支持和平衡義齒，保持義齒的穩(wěn)定。由基牙形成的支點呈平面時義齒的穩(wěn)定性最好，要避免斜線式支點線。

由于黏膜和牙周膜的支持能力不同，在外力作用下變形也不一樣，因此不能讓力量集中于基牙上，故覆蓋基牙區(qū)應作適當緩沖。對余留牙的殘根殘冠充填后應進行調磨，使面圓鈍，其根面至齦上高度保持1mm-2mm左右，有條件的可磨成外觀形態(tài)近似圓錐體，既先作根管治療再磨改這樣可以獲得較大的摩擦力。對牙周條件不好的個別基牙，也可以通過先作治療后降低牙冠高度的辦法，以減輕基牙和牙槽嵴的負荷。

口內常為間隔缺牙和余留牙殘根殘冠，故義齒制作時加強連接體的設計尤為重要。例兩個缺牙間隙之間中間基牙的舌腭側處、殘根殘冠部位處的基托很容易折斷，設計時除設計支架外還應將連接體橫放于中間基牙的基托內。對預計保留的牙齒在短期內有可能失牙者，盡量設計制作網狀連接體，這樣可增加義齒的牢固度，又便于失牙后在原義齒上加牙。

如為制作牙合墊夾板式可摘局部義齒，在取模前應作余留牙牙合軸面的調磨，去除牙合面磨耗形成的銳邊陡尖及軸面的倒凹，從而取得良好的共同就位道。由于咬合垂直距離是一個生理范圍，而不是一個機械位點，老年人的神經肌肉均適應性較差，應對需要牙合重建的老年患者采取分段修復的方法，先做過渡性可摘局部義齒。牙合墊一次性增高2mm-3mm左右，逐步到位，最終垂直距離應低于息止牙合間隙，不能超過息止牙合間隙[7]，同時減少頰舌徑寬度，增加牙合面銳度。有學者認為臨時性的修復是非常重要也是必然的[8]，因為牙列的磨耗是慢性、漸進性的發(fā)展過程，口頜系統(tǒng)在進程中已通過“補償機制”作出適應性改變，如突然治療咬合會造出顳下頜關節(jié)不適應。

在彎制連續(xù)卡環(huán)時，卡環(huán)的位置應放在牙齒的外形高點處，由于連續(xù)卡環(huán)對美觀有一定的影響，故上前牙不能彎制連續(xù)卡環(huán)。采用高位基托的目的是增強義齒與余留牙的穩(wěn)定，減輕食物嵌塞，為保證基托邊緣與牙齒的密合，應作恰當的倒凹填補，填補范圍包括余留牙導線以下的倒凹及齦緣下1mm左右的緩沖區(qū)，以免壓傷齦緣和齦乳突。

連續(xù)卡環(huán)加牙合墊式可摘義齒主要通過牙合墊和連續(xù)卡環(huán)所形成的整體分散牙合力，使余留牙受力控制在生理范圍內，制作中需注意的是共同就位道的問題，取模前應對余留牙作過細的調磨以保證牙合墊和連續(xù)卡環(huán)能順利就位，另外連續(xù)卡環(huán)位置，應根據恢復情況作適當的降低。

老年患者口內情況多較復雜，在設計上要充分利用口腔有利條件綜合考慮，統(tǒng)籌設計，只有根據口腔不同的狀況設計適合患者的個體修復方案，才能收到令患者滿意修復效果。

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