李燕平 李曉恒 朱平

慢性心力衰竭(CHF)是許多心臟病的晚期表現(xiàn)，近年來國外研究發(fā)現(xiàn)［1］，大約25% ～50%的CHF患者存在認知功能受損，不僅影響自身的生活質量，且在一定程度上影響對CHF復雜治療的依從性。因此，早期發(fā)現(xiàn)CHF患者認知功能障礙，判斷影響其發(fā)生的可能因素，具有重要意義。我國目前尚無CHF患者認知功能障礙發(fā)生率及相關研究報道。本研究通過分析CHF患者認知功能障礙發(fā)生及其程度與心輸出量和CRP的相關性，初步探討心輸出量和CRP水平對CHF患者認知功能障礙發(fā)生、發(fā)展的影響，探討其機制和臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年9月～2011年8月筆者所在醫(yī)院住院治療的120例CHF患者，其中男78例，女42例，年齡50～89歲，平均(66±3.6)歲。原發(fā)病包括冠心病53例，肺心病25例，高心病18例，風心病17例，其他心臟病7例。排除標準:(1)患有焦慮癥及其他精神病、精神障礙者;(2)因頭部損傷患有認知障礙者;(3)老年性癡呆、中風后遺癥、肝心腦病、肺性腦病、腦出血及其他重要臟器功能衰竭者;(4)患有某些疾病能干擾認知功能評價，其中包括吸毒或其他精神性藥物濫用者也應排除在外;(5)伴有嚴重的神經(jīng)功能缺損者，如失語、失認、嚴重偏癱、視聽障礙等。根據(jù)簡易智力狀態(tài)檢查量表(minimental stateexmination，MMSE)對患者的認知功能進行評定。MMSE評分小于正常標準(評分標準:滿分30分，文盲＜17分;小學＜20分;初中及以上者 ＜24分)為CHF患者認知功能障礙;評分≥正常標準為非認知功能障礙。根據(jù)MMSE評分結果，將患者分為兩組。認知功能障礙組57例，男39例，女18例;文盲10例，小學32例，中學及以上15例;年齡50～89歲，平均(68.2±3.5)歲;根據(jù)MMSE評分又分為輕度27例，中度18例，重度12例。非認知功能障礙組63例，男43例，女20例;文盲12例，小學36例，初中及以上15例;年齡50～89歲，平均(64.5±3.8)歲。兩組患者性別、年齡及文化程度差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 測定方法 所有研究對象空腹12 h后清晨抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫分析法進行CRP測定。試劑盒由北京北方研究所提供。同時采用IE33型彩色多普勒超聲診斷儀檢測左室射血分數(shù)(LVEF)、心輸出量(CO)和心指數(shù)(CI)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用成組設計的t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，各因素之間的相關性采用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同認知功能障礙級別患者LVEF、CO、CI及血清CRP水平比較 認知功能障礙輕、中、重組LVEF、CO、CI較非認知功能障礙組低，血清CPR水平較非認知功能障礙組高，且隨認知功能障礙程度加重，LVEF、CO、CI值降低，CRP值升高。見表1。

2.2 相關性分析 認知功能障礙患者MMSE評分與LVEF呈正相關(r=0.2932，P＜0.01);與 CO呈正相關(r=0.5823，P＜0.01);與 CI呈正相關(r=0.4852，P＜0.01);與CRP呈負相關(r= －0.3969，P＜0.05)。

3 討論

認知功能障礙(cognitive impairment)是指大腦精神和智力活動的各個方面，如感知覺、記憶、言語、抽象思維等這些高級功能的障礙，是癡呆早期的重要癥狀之一。近年來，國外研究顯示，慢性心力衰竭(CHF)患者認知功能障礙的發(fā)生率較高，且與CHF患者頻繁住院、住院時間延長和病死率增高相關。而糾正CHF可提高認知功能［1］，所以提高對CHF患者認知功能受損的認識，對防止和延緩老年癡呆的發(fā)生具有重要意義。

表1 不同認知功能障礙級別患者LVEF、CO、CI及血清CRP水平比較(±s)

表1 不同認知功能障礙級別患者LVEF、CO、CI及血清CRP水平比較(±s)

注:與輕度認知功能障礙組比較，*P＜0.05;與中度認知功能障礙組比較，△P＜0.05;與非認知功能障礙組比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) MMSE LVEF(%) CO(L/min) CI［(L/(min·m2)］ CRP(mg/L)輕度認知功能障礙組 27 25.84±5.64 58±10# 3.97±0.54# 3.08±0.28# 9.19±4.39#中度認知功能障礙組 18 23.39±6.42 51±11*# 3.49±0.66*# 2.84±0.25*# 9.85±3.82*#重度認知功能障礙組 12 21.56±5.47 46±9＊△# 3.14±0.49＊△# 2.34±0.51＊△# 15.2±11.01＊△#非認知功能障礙組 63 28.65±4.32 62±11 4.43±0.62 3.23±0.43 8.56±4.07

心輸出量是指每分鐘左心室或右心室射入主動脈或肺動脈的血量。CHF患者的心功能受損使心輸出量減少導致全身灌注減少，致使腦的養(yǎng)分和營養(yǎng)供給不足從而引起認知功能受損。研究顯示，心輸出量減少可造成血壓降低，CHF患者收縮壓低于130 mm Hg時，則有可能發(fā)生認知障礙;收縮壓每升高10 mm Hg，認知功能障礙發(fā)生的危險率將下降24%［2］。臨床上常用來評估心輸出量的指標有左室射血分數(shù)(LVEF)及心臟指數(shù)。我國的一項對68例老年缺血性心腦血管疾病患者認知功能檢測研究中發(fā)現(xiàn)，LVEF與認知記憶能力測驗成績呈正相關。Hoth等［3］的研究顯示，在校正了年齡、教育背景和收縮壓后，低LVEF、心臟指數(shù)下降與注意力、記憶以及語言流利程度下降有相關性，與執(zhí)行功能損害的相關性尤為顯著，嚴重的心功能受損(LVEF＜30%)顯著影響認知功能。Wolfe等［4］比較了38例患者心力衰竭前后的智力、記憶和執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)心力衰竭程度與認知功能減退有顯著相關性，研究明確肯定了CHF患者全身灌注減少可造成廣泛的認知領域受損。目前的研究表明，心輸出量減少很可能是CHF認知功能障礙的病因之一。

C反應蛋白(C－reactive protein，CRP)是重要的炎癥標記物［5］，是一種能與肺炎球菌莢膜C多糖物質反應的急性反應蛋白，參與局部或全身炎癥反應，正常情況下以微量形式存在于健康人血清中。當機體有急性炎癥、組織創(chuàng)傷、感染及腫瘤時，激活巨噬細胞和其他白細胞，這些細胞產生白介素－6(IL－6)、白介素－1(IL－1)等細胞因子，促使肝細胞產生炎癥急性期反應物及其基因表達增加，循環(huán)的CRP濃度就會升高，而隨著組織結構和功能的恢復，其血清中濃度也隨之恢復正常。CHF時，由于心輸出量下降，組織缺氧及灌注不足，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，特別是肝淤血發(fā)生缺血缺氧性損害，激活巨噬細胞釋放細胞活性物質，刺激肝細胞合成CRP，參與機體反應［6］。國外研究表明，炎癥標記物不僅反映周圍疾病，還可能反映與癡呆有關的腦血管疾病機制［7］。透過血腦屏障的免疫炎性因子會引起腦出血，細胞水腫和死亡，導致腦白質損傷，腦淀粉樣變和退化及引起多巴胺能神經(jīng)元的死亡，并出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀［8］。

本研究顯示，CHF患者認知功能障礙的發(fā)生與患者心輸出量和血清CRP水平有顯著相關性，且認知功能障礙程度隨心輸出量減少、CRP水平升高而加重。因此，心輸出量和CRP水平對CHF患者認知功能監(jiān)測及評估、早識別、早干預、防止和延緩癡呆的發(fā)生有重要的臨床指導意義。

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