徐 雁 王續(xù)鵬 焦 晨 王佳寧 鞠曉東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

首次急性髕骨脫位可以采用保守治療，但長(zhǎng)期的隨訪顯示15%～44%的急性脫位患者保守治療后出現(xiàn)髕骨再次脫位，即發(fā)生了髕骨復(fù)發(fā)性脫位［1］。髕骨復(fù)發(fā)性脫位經(jīng)常發(fā)生在年輕人身上，嚴(yán)重影響著患者正常的生活和運(yùn)動(dòng)，生活中很輕微的外傷就可能造成髕骨的再次脫位，手術(shù)是目前最可靠的治療方法。髕骨在大屈膝角度時(shí)主要依靠骨性結(jié)構(gòu)維持在正常的軌跡里，而在近伸直的小角度內(nèi)主要依靠軟組織結(jié)構(gòu)維持穩(wěn)定，其中最主要在0°～30°內(nèi)防止髕骨外脫的結(jié)構(gòu)就是髕骨內(nèi)側(cè)支持帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)［1］，這個(gè)角度也是髕骨脫位最常發(fā)生的角度。髕骨脫位發(fā)生時(shí)通常都伴有MPFL的斷裂［2］。MPFL重建在近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床［3］。不同的移植物，如半腱肌腱，股薄肌腱，大收肌肌腱，髕腱，異體肌腱等;不同的固定方法，不同的張力和固定角度都曾被采用。2007年1月～2010年2月，我們對(duì)36例髕骨復(fù)發(fā)性脫位采用改良髕骨雙骨道法自體股薄肌腱重建MPFL，隨訪2年，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男11例，女25例。年齡15～38歲，(22.5±8.7)歲。術(shù)前脫位4～20次，平均8次。所有患者首次脫位時(shí)都有膝關(guān)節(jié)扭傷史，每次脫位后均是自行復(fù)位，未經(jīng)過(guò)特殊治療。單側(cè)31例，雙側(cè)5例。術(shù)前受傷時(shí)間:6周～10年，平均21.8月，其中＜3個(gè)月2例，3～12個(gè)月10例，＞1～2年8例，＞2年16例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):診斷明確的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)前至少有≥3次以上的脫位病史，未經(jīng)過(guò)任何手術(shù)治療，查體恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，影像學(xué)支持髕骨脫位的診斷，未合并其他韌帶結(jié)構(gòu)的損傷。

1.2 方法

手術(shù)全程在止血帶下進(jìn)行，止血帶壓力300 mm Hg。取患側(cè)股薄肌腱作為移植物重建MPFL，移植物直徑3～3.5 mm，兩端編織縫合備用。首先，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，處理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，軟骨損傷及游離體等。髕骨內(nèi)緣3 cm切口，切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶，暴露髕骨內(nèi)側(cè)骨緣，以髕骨內(nèi)上角為中心，在關(guān)節(jié)囊淺層自內(nèi)下后向前外鉆2個(gè)3.5 mm骨道，2個(gè)骨道入口距離約1 cm，骨道出口位于髕骨表面中線以內(nèi)(圖1)。股骨內(nèi)上髁為中心行3 cm縱切口，暴露出收肌結(jié)節(jié)和內(nèi)上髁。在兩者中點(diǎn)，即MPFL的解剖止點(diǎn)處［2，4］鉆取一6 mm骨道備用，在深筋膜和關(guān)節(jié)囊之間的第2層將2個(gè)切口鈍性貫穿。在髕骨內(nèi)側(cè)切口處將股薄肌腱移植物從一個(gè)骨道引入，自髕骨表面再引入另一骨道，再?gòu)捏x骨內(nèi)緣引出，將移植物兩游離端一起從深筋膜下方關(guān)節(jié)囊淺方，自髕骨內(nèi)側(cè)切口引至內(nèi)上髁切口，再引入內(nèi)上髁的骨道(圖1)，用1枚7 mm×20 mm的可吸收擠壓螺釘固定，固定角度位于屈膝30°，再次入鏡，觀察髕骨復(fù)位情況，同時(shí)行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)。手術(shù)結(jié)束前再次確認(rèn)髕骨外推不脫位，檢查關(guān)節(jié)可自由屈膝至110°不受限。

圖1 A.術(shù)后三維CT觀察骨道情況 P:髕骨雙骨道;F:股骨內(nèi)髁骨道:位于收肌結(jié)節(jié)和內(nèi)上髁中點(diǎn) B.術(shù)后軸位觀察髕骨骨道情況 P:可見(jiàn)髕骨骨道在髕骨的表面出點(diǎn)位于髕骨的中線以內(nèi)

術(shù)后采用同樣的康復(fù)程序，術(shù)后4周內(nèi)佩戴支具保持關(guān)節(jié)位于伸直位。術(shù)后2周后開(kāi)始部分負(fù)重，4周完全負(fù)重。術(shù)后5 d開(kāi)始屈膝練習(xí)，術(shù)后2周時(shí)屈膝至90°，其后逐漸加大屈膝角度，平均2個(gè)月達(dá)正常。術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始恢復(fù)慢跑，術(shù)后半年可以恢復(fù)正常體育活動(dòng)。

1.3 膝關(guān)節(jié)測(cè)量

對(duì)所有患者術(shù)前進(jìn)行Beighton評(píng)分(Beighton P，Grahame R，Bird H.)和Q角的測(cè)量，在標(biāo)準(zhǔn)的屈膝30°側(cè)位片上進(jìn)行Insall指數(shù)［5］測(cè)量和滑車發(fā)育不良評(píng)估(參照 Dejour等的方法［6，7］)，在膝關(guān)節(jié) CT 上進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)－滑車溝距離(TT-TG)的測(cè)量［6］。

1.4 隨訪

術(shù)前和術(shù)后 1年以上采用 Kujala評(píng)分［8］，Lysholm評(píng)分和 Tegner評(píng)分［9］進(jìn)行評(píng)價(jià)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的患者每側(cè)肢體單獨(dú)評(píng)估。同時(shí)我們對(duì)患者手術(shù)滿意程度也進(jìn)行了調(diào)查，讓患者對(duì)最終手術(shù)效果選擇非常滿意、滿意或者不滿意。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60 ～110 min，(83.8 ±17.4)min。術(shù)中出血量5～10 ml。術(shù)后常規(guī)第2天出院。所有患者無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。36例隨訪12～36個(gè)月，(22.2±8.1)月:32例對(duì)手術(shù)效果非常滿意，3例滿意，1例不滿意。36例術(shù)前后評(píng)分比較見(jiàn)表1。80.6%(29/36)的患者在術(shù)后6～8個(gè)月恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。

1例男性患者在術(shù)后1年運(yùn)動(dòng)中再次髕骨脫位，復(fù)發(fā)率2.8%(1/36)，這名患者術(shù)前 Insall指數(shù)1.5，Beighton評(píng)分 9分，TT-TG為 22 mm，Q角是 20°。97.2%(35/36)的患者存在股骨滑車發(fā)育不良，按Dejour的分型方法，97.6%(40/41)的膝關(guān)節(jié)存在股骨滑車發(fā)育不良，2.4%(1/41)為A型，39.0%(16/41)為 B 型，46.3%(19/41)為 C 型，12.2%(5/41)為D型，但各型之間功能評(píng)分無(wú)顯著差異，即未發(fā)現(xiàn)股骨發(fā)育不良程度對(duì)術(shù)后功能評(píng)分的影響(表2)。Beighton評(píng)分(5.2±2.5)分(0～9分)，與各功能評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P＞0.05);Insall指數(shù)1.22±0.14(1.02～1.51)，與各功能評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P＞0.05);Q角13.6°±3.9°(5°～20°)，與功能評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)，TT-TG 值(13.7 ±4.4)mm(8.1 ～22.0 mm)，與功能評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 36例術(shù)前后評(píng)分比較 分

表2 Dejour各型臨床評(píng)分比較 分

表3 Beighton評(píng)分，Insall指數(shù)，Q角，TT-TG值與臨床評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討論

MPFL作為髕骨內(nèi)側(cè)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)防止髕骨外脫位非常重要，雖然復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)生往往是多因素造成，但恢復(fù)MPFL解剖完整性越來(lái)越多的被人們所重視。MPFL在股骨止點(diǎn)相對(duì)較小，而其位于髕骨側(cè)的止點(diǎn)相對(duì)較廣，呈扇形止在髕骨內(nèi)緣。為達(dá)到解剖重建髕骨側(cè)的止點(diǎn)，髕骨雙骨道技術(shù)得到采用，髕骨上下雙骨道可以使得重建的MPFL呈雙束結(jié)構(gòu)，覆蓋了止點(diǎn)足跡也在形態(tài)上更接近解剖。髕骨雙骨道技術(shù)多采用橫穿髕骨的骨道，即由髕骨內(nèi)側(cè)緣鉆取至髕骨外側(cè)緣的2個(gè)平行骨道，骨道的直徑 3.2 ～4.5 mm［1］。但髕骨骨道的存在卻有可能破壞了髕骨整體的強(qiáng)度，Amis等［2］報(bào)道MPFL重建后出現(xiàn)髕骨骨折?？紫閹У龋?］報(bào)道采用在髕骨內(nèi)緣用帶線鉚釘取代骨道的方法來(lái)固定移植物，雖然避免了髕骨骨折發(fā)生的可能，但顯然帶線鉚釘?shù)墓潭◤?qiáng)度要弱于骨道肌腱袢的強(qiáng)度，并且耗材花費(fèi)也要高出許多。針對(duì)以上情況，我們采用改良的雙骨道法:采用直徑3.5 mm的較小直徑的髕骨骨道，并且調(diào)整鉆取方向，從髕骨內(nèi)緣內(nèi)下向外上方向鉆取骨道，使骨道出點(diǎn)位于髕骨表面的內(nèi)側(cè)1/2，故不會(huì)破壞髕骨的整體強(qiáng)度，即經(jīng)濟(jì)又安全，所有患者在平均22.2月的隨訪中沒(méi)有發(fā)生髕骨骨折的情況。

本研究中MPFL重建后2.8%(1/36)的復(fù)發(fā)率和97.2%(36/37)的患者滿意率與孔祥帶等［1］報(bào)道相符?；颊呦リP(guān)節(jié) Kujala評(píng)分由術(shù)前(64.3±15.0)分增加到(92.4 ±9.2)分，也與孔祥帶等［1］報(bào)道術(shù)后 Kujala評(píng)分 84～92分相當(dāng)。80.6%(29/36)的患者在術(shù)后6～8個(gè)月恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平，說(shuō)明我們解剖重建MPFL糾正復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)的效果良好。

需要注意的是，髕骨脫位往往是多種因素共同造成的，Q角增大，高位髕骨，TT-TG過(guò)大，滑車發(fā)育不良，關(guān)節(jié)松弛等都是髕骨脫位發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如本研究97.6%(40/41)的患者存在滑車發(fā)育不良。針對(duì)這些高危因素，也有學(xué)者提出應(yīng)采取手段糾正這些解剖和生物力學(xué)上的薄弱點(diǎn)，比如通常認(rèn)為TT-TG值＞20 mm的患者應(yīng)該進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位來(lái)糾正這一畸形，孔祥帶等［1］報(bào)道采用股骨滑車成形術(shù)試圖糾正滑車發(fā)育不良的情況。我們針對(duì)關(guān)節(jié)松弛，高位髕骨，滑車發(fā)育不良和TT-TG過(guò)大的患者同樣也只進(jìn)行了單純MPFL的重建和外側(cè)支持帶的松解，雖然并沒(méi)有糾正以上的高危解剖因素，但術(shù)后的效果還是令人滿意的，本研究顯示術(shù)后效果與這些高危因素?zé)o相關(guān)性，與Steiner等［10］報(bào)道是一致的。MPFL解剖重建可能更有利于那些外傷造成MPFL斷裂以及先天內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)十分薄弱的患者，而有些患者即使重建了MPFL卻仍然處在髕骨脫位的高危狀態(tài)下。本組1例術(shù)后1年運(yùn)動(dòng)中復(fù)發(fā)，就具備了數(shù)種嚴(yán)重的解剖變異，其Beighton評(píng)分為9分，屬于關(guān)節(jié)松弛癥的患者，Insall指數(shù)為1.5，屬于嚴(yán)重的高位髕骨，TT-TG為22 mm，也超過(guò)了20 mm的臨界點(diǎn)，針對(duì)這些復(fù)合多種高危因素的患者，或許MPFL重建術(shù)需要聯(lián)合遠(yuǎn)端重排手術(shù)才能較好地防止髕骨脫位復(fù)發(fā)。

本研究由于沒(méi)有與其他術(shù)式進(jìn)行直接的對(duì)比，很難說(shuō)明其較其他手術(shù)方法更有效。雖然我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)解剖薄弱因素會(huì)直接影響術(shù)后的臨床評(píng)分，但可能更加細(xì)化和全面的評(píng)估，如對(duì)關(guān)節(jié)的肌肉力量，功能評(píng)價(jià)的評(píng)估會(huì)更明確地說(shuō)明患膝情況，有助于我們更加嚴(yán)格地選擇MPFL重建的手術(shù)適應(yīng)證。

本研究表明自體股薄肌腱重建MPFL對(duì)于糾正髕骨脫位，防止復(fù)發(fā)十分有效，改良后的髕骨雙骨道法也是一種很可靠安全經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法，可避免術(shù)后髕骨骨折的發(fā)生并且提供可靠的固定強(qiáng)度。高危解剖因素如高位髕骨、滑車發(fā)育不良、關(guān)節(jié)松弛等情況廣泛存在于髕骨復(fù)發(fā)性脫位的患者中，雖然未發(fā)現(xiàn)其嚴(yán)重程度會(huì)直接影響手術(shù)效果，但當(dāng)復(fù)合危險(xiǎn)因素存在時(shí)，僅僅重建MPFL的軟組織手術(shù)可能不足以完全防止髕骨脫位復(fù)發(fā)。

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