姜 帥 王國民 孫立安 張 立 徐志兵 林宗明 戎瑞明 郭劍明

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

膀胱尿路上皮癌的發(fā)病率在泌尿系腫瘤中居首位，其中非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌占多數(shù)。目前，治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是經(jīng)尿道膀胱尿路上皮癌電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)［1］。近年來，等離子電切術(shù)治療膀胱尿路上皮癌獲得了很好的療效，成為國內(nèi)膀胱尿路上皮癌電切的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。鈥激光的波長為2100 nm，很容易被水吸收，作用深度為0.3～0.4 mm，所以切割更加精準(zhǔn)，對周圍組織的副損傷更小，治療膀胱尿路上皮癌取得了更好的療效［2～4］。2010年4月～2011年3月，我們采用前瞻性隨機對照研究對60例非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌行經(jīng)尿道鈥激光切除和經(jīng)尿道等離子電切(bipolar transurethral resection in saline，TURis)，探討經(jīng)尿道鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的療效和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(批文號:NO.2009－23)，所有患者簽署知情同意書。2010年4月～2011年3月，60例膀胱尿路上皮癌按隨機化原則，通過計算機抽樣隨機分為TURis組和鈥激光組，每組30例。所有患者術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢確診。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

入組標(biāo)準(zhǔn):年齡18～75歲，診斷為膀胱尿路上皮癌;臨床分期為Ta或T1期單發(fā)或多發(fā)的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，未發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移者;經(jīng)IVU或CTU檢查，未合并上尿路腫瘤，且無上尿路合并癥，例如腎積水等;全身一般情況良好，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等合并癥;無精神病史及家族史，神智清楚，能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肺、肝、腎、腦等疾病，功能異常者;凝血機制異常;單個腫瘤＞3 cm;妊娠期孕婦;精神障礙，不能清楚表達(dá)意愿的患者;不能配合手術(shù)的患者。

表1 2組患者一般資料的比較(n=30，±s)

表1 2組患者一般資料的比較(n=30，±s)

組別 年齡(歲)性別男女腫瘤直徑(cm) 腫瘤數(shù)目(個)1 2 3鈥激光組60.1 ±9.1 25 5 1.8 ±1.0 17 9 4 TURis組 61.6 ±10.2 23 7 1.9 ±1.0 13 8 9 t(χ2)值 t= －0.601 χ2=0.417 t= －0.387 χ2=2.515 P值0.550 0.519 0.700 0.284

1.2 方法

1.2.1 器械和設(shè)備 愛科凱能科技(北京)有限公司ACU-E系列鈥激光，最大功率為75 W。Olympus等離子電切鏡(F26)。

1.2.2 手術(shù)方法 ①鈥激光切除方法:調(diào)節(jié)鈥激光功率，頻率約16 Hz，能量約2 J。Storz膀胱鏡(F21)順利進(jìn)鏡后，觀察膀胱，確定腫瘤大小和位置，鈥激光距腫瘤邊緣1 cm處楔形切除膀胱尿路上皮癌及其基底部膀胱壁組織直至深肌層。創(chuàng)面用鈥激光確切止血后，結(jié)束手術(shù)。②TURis電切方法:Olympus等離子電切鏡(F26)順利進(jìn)鏡后，觀察膀胱，確定腫瘤大小和位置，等離子電切鏡自腫瘤表面起分塊切除腫瘤組織直至深肌層。創(chuàng)面用TURis確切止血后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、閉孔反射發(fā)生率、術(shù)后沖洗量、導(dǎo)尿管保留時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后3個月復(fù)查情況。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。鈥激光組手術(shù)時間、術(shù)后沖洗量顯著少于TURis組;鈥激光組術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，TURis組術(shù)中閉孔神經(jīng)發(fā)射發(fā)生率36.7%(11/30)，2組有顯著性差異;2組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管保留時間和術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。術(shù)后3個月2組常規(guī)B超、膀胱鏡+活檢復(fù)查，無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤病理升級。TURis組5例(16.7%)術(shù)后3個月膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，鈥激光組無復(fù)發(fā)，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(Fisher’s檢驗，P=0.052)。

表2 2組圍手術(shù)期情況比較(n=30，±s)

表2 2組圍手術(shù)期情況比較(n=30，±s)

*數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最小值～最大值)表示;＊＊Fisher’s檢驗

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)后沖洗量*(ml)術(shù)后住院時間(d)導(dǎo)尿管保留時間(d)閉孔神經(jīng)反射 術(shù)中出血量(尿隱血法)－ + ++ +++ ++++鈥激光組 26.7±14.1 9 000(0～30 000)有 無2.7 ±1.4 62.4 ±37.3 0 30 0 0 4 5 21 TURis組 42.3 ±13.8 18 000(0 ～50 000) 3.3 ±1.5 68.6 ±34.7 11 19 2 0 5 9 14 t(Z)值 t=4.331 Z= －2.810 t= －1.602 t= －0.667 Z = －1.810 P 值 0.000 0.005 0.115 0.508 0.000＊＊0.070

3 討論

Muraro等［7］比較TURBt和鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的效果，鈥激光組安全有效，且導(dǎo)尿管留置時間和住院時間短于前者。Zhu等［8］對212例膀胱尿路上皮癌分別采用鈥激光和TURBt治療，結(jié)果顯示鈥激光組在術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間上優(yōu)于后者。Soler等［9］在局麻下對低級別非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌進(jìn)行鈥激光治療，效果好，將這個手術(shù)變成了日間手術(shù)，術(shù)后3 h即可出院，但是他們的數(shù)據(jù)缺乏隨機對照試驗驗證。本研究鈥激光組較TURis組手術(shù)時間和術(shù)后沖洗量明顯減少，考慮原因有以下幾點:①鈥激光止血效果較好;②對位于膀胱兩側(cè)壁的腫瘤，鈥激光因為不引起閉孔反射，處理起來比較容易，縮短了手術(shù)時間;③TURis在處理類似位置腫瘤時，由于可能引起閉孔反射，操作的醫(yī)生必然會小心翼翼，延長了手術(shù)的時間，而且發(fā)生閉孔反射的患者術(shù)中增加了止血和修復(fù)創(chuàng)面的時間。

本研究中鈥激光組術(shù)中無閉孔反射發(fā)生，TURis組術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為36.7%(11/30)，2組有顯著差異(P=0.000)，而且考慮到TURis組的患者膀胱尿路上皮癌并非均位于膀胱兩側(cè)壁，結(jié)合臨床手術(shù)的經(jīng)驗，我們認(rèn)為TURis處理膀胱尿路上皮癌，特別是位于膀胱兩側(cè)壁的腫瘤時，容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，造成切割過深，出血較多，止血困難，甚至膀胱穿孔，特別是對于TURis操作不熟練的醫(yī)生，明顯增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險。由于工作原理的不同，鈥激光處理膀胱尿路上皮癌，特別是位于膀胱兩側(cè)壁的腫瘤較TURis具有優(yōu)勢，不會引起閉孔反射，增加了手術(shù)的安全性，減少了術(shù)中出血量。本研究由于術(shù)中出血量很少，無法通過直接測定術(shù)中沖洗液的血紅蛋白含量來計算術(shù)中出血量，所以用檢測尿隱血量代替，術(shù)中留取等量混勻沖洗液，－80℃冰箱保存，待試驗完成后統(tǒng)一測定，結(jié)果顯示2組術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

本研究中鈥激光組患者3個月后復(fù)發(fā)率與TURis組無統(tǒng)計學(xué)差異(Fisher’s檢驗，P=0.052)。Zhu等［8］報道鈥激光和TURBt治療的腫瘤復(fù)發(fā)率相當(dāng)，本研究結(jié)果與其相仿。TURis組 5例(16.7%)膀胱尿路上皮癌復(fù)發(fā)，5例術(shù)前均為膀胱多發(fā)腫瘤，考慮可能與腫瘤特性相關(guān)。因為TURis的鏡鞘較粗(F26)，鈥激光膀胱尿路上皮癌切除的鏡鞘較細(xì)(F21)，所以對尿道狹窄的患者，鈥激光膀胱尿路上皮癌切除的優(yōu)勢明顯，減少了對尿道的醫(yī)源性損傷，改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。因此，鈥激光膀胱尿路上皮癌切除為尿道狹窄伴發(fā)膀胱尿路上皮癌的患者提供了一種行之有效的微創(chuàng)治療方法。

鈥激光治療膀胱尿路上皮癌較等離子電切存在的優(yōu)勢:首先，止血效果好，特別適合于使用抗凝劑的患者。鈥激光在切除膀胱尿路上皮癌的過程中通過對組織的汽化達(dá)到了很好的止血效果。由于術(shù)中出血較少，手術(shù)時間縮短，鈥激光組術(shù)后沖洗量相對較少。其次，激光切除膀胱尿路上皮癌的過程中不會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，避免了膀胱穿孔的發(fā)生，尤其適用于腫瘤位于膀胱側(cè)壁、TURBt時閉孔神經(jīng)反射高發(fā)的患者，大大降低膀胱穿孔、醫(yī)源性損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。第三，對尿道狹窄的患者，鈥激光膀胱尿路上皮癌切除的優(yōu)勢明顯?？傊?，鈥激光經(jīng)尿道切除膀胱尿路上皮癌較TURBt(TURis)更安全有效治療膀胱尿路上皮癌，值得臨床推廣應(yīng)用。

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