鄧書祥

貴州省大方縣人民醫(yī)院普外科，貴州大方 551600

隨著日益提高的生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的變化，老年人膽囊炎及膽石癥的發(fā)病率也越來越高，其主要癥狀有發(fā)熱、嘔吐、惡心以及右上腹痛等[1]。同時(shí)該病具有發(fā)作后病情進(jìn)展快、大部分患者病情較重、具有較多的合并癥，由此必須選擇適宜的治療對該病進(jìn)行積極治療，以提高治愈率。本研究回顧分析筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年8月收治的105例老年急性膽囊炎患者臨床治療資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院收治的105例老年急性膽囊炎患者。其中男45例，女60例；年齡60～81歲，平均 （68.5±3.0）歲；患者在發(fā)病后2～48 h送入醫(yī)院就診，平均就診時(shí)間為（12.5±2.0）h；本研究患者均對其行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶以及超聲檢查進(jìn)行確診。105例患者中有75例是初次發(fā)病，30例為復(fù)發(fā)。患者的主要臨床癥狀有發(fā)熱、嘔吐、惡心、右上腹疼痛等。將本組患者分為兩組，其中55例患者采用保守治療，為對照組；另外50例患者經(jīng)保守治療病情沒有得到緩解而改行手術(shù)治療，為觀察組。對照組中男23例，女32例；平均年齡（68.2±4.1）歲，平均就診時(shí)間（13.4±1.9）h，39例初次發(fā)病、16例復(fù)發(fā)；觀察組中男22例， 女28例，平均（69±2.5）歲，平均就診時(shí)間為（12.8±2.0）h，36例初次發(fā)病、14例復(fù)發(fā)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組55例患者，給予其禁食，補(bǔ)液，水、電解質(zhì)以及酸堿代謝的糾正處理，同時(shí)給予抗生素或聯(lián)合用藥以及心、肺功能支持。通過采取保守治療癥狀無緩解而行手術(shù)治療的觀察組50例患者，行膽囊造口術(shù)的患者有15例，行開腹膽囊切除術(shù)的患者有34例，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)患者1例，全部患者在術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

對照組的治愈率相比觀察組略高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組的患者住院時(shí)間與觀察組相比明顯增長，對兩組患者平均住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

3 討論

隨著近年來人們生活水平的不斷提高以及國人飲食習(xí)慣的不斷改變，我國越來越多的人患有膽囊炎，其中又以老年患者居多。急性膽囊炎是常見的一種外科疾病，是臨床常見的急腹癥之一，是膽囊的急性化膿性炎癥。

3.1 急性膽囊炎常見病因

（1）在膽囊管由于結(jié)石的嵌頓而引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，而膽囊黏膜由于濃縮的膽鹽損害而引起炎癥。（2）綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、大腸桿菌等這些常見的致病菌容易引起膽囊感染，這些致病菌大部分是從膽道逆行而來。（3）化學(xué)刺激：膽囊黏膜由于高濃度膽汁酸鹽的刺激而容易引起急性炎癥[2]。

3.2 老年人急性膽囊炎的特點(diǎn)

（1）人到老年，一般免疫功能都會(huì)降低，由此對炎癥的反應(yīng)很差，同時(shí)由于疼痛反應(yīng)遲鈍，故其在臨床中大部分癥狀都是不典型，由此導(dǎo)致病情變重。老年人一旦急性發(fā)作，則病情會(huì)迅速發(fā)作，非常容易引發(fā)膽囊壞疽、穿孔，最后造成彌漫性腹膜炎、全身中毒癥狀，并且可能危及其生命安全。（2）老年人急性膽囊炎中有很多患者都有復(fù)發(fā)史，如本組資料中就有30例患者為復(fù)發(fā)。囊壁會(huì)由于反復(fù)發(fā)作的膽囊炎而變脆、缺血，并與周圍臟器發(fā)生粘連，使老年人抗菌能力下降，這樣就非常容易造成膽囊化膿、壞疽和穿孔。（3）大部分的老年急性膽囊炎患者都并存膽囊結(jié)石，并且膽結(jié)石的發(fā)生率隨著患者年齡的遞增進(jìn)一步遞增。（4）大多數(shù)老年人都患有內(nèi)科疾病，其中又以心血管疾病及糖尿病為最。這些疾病病程長，同時(shí)會(huì)對患者耐受力造成嚴(yán)重影響，從而進(jìn)一步降低抵抗力，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)使術(shù)后更易產(chǎn)生并發(fā)癥。（5）大部分的老年人患者都有動(dòng)脈硬化，造成局部組織供血差，并可累及膽囊動(dòng)脈，由此而引發(fā)膽囊穿孔。（6）老年人非結(jié)石性膽囊炎沒有明顯的臨床癥狀，但是若急性發(fā)作，則比結(jié)石性膽囊炎更為嚴(yán)重[3]。

3.3 老年人急性膽囊炎的臨床診斷

患者主要臨床表現(xiàn)為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，對其進(jìn)行腹部X攝片可在膽囊區(qū)見陽性結(jié)石，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者膽囊增大，壁厚＞3.5 mm，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，對其進(jìn)行靜脈膽道造影不顯影，通過CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石。

診斷要點(diǎn)：（1）患者在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史或過去經(jīng)常反復(fù)發(fā)作史。（2）腹痛：患者右上腹突然發(fā)作持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇或劇烈絞痛，疼痛能夠放射至右肩背部。患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。（3）患者的右上腹部膽囊區(qū)出現(xiàn)不同程度的壓痛、叩擊痛和肌緊張。有時(shí)能夠在右上腹部捫到腫大的膽囊，可能患者還伴有輕度黃疸。（4）患者的白細(xì)胞及中性白細(xì)胞數(shù)量都在增高，則應(yīng)當(dāng)考慮患者是否發(fā)生嚴(yán)重的總膽管內(nèi)感染或是否有積膿存在，甚至是否有發(fā)生膽囊壞死或穿孔的可能[4-5]。（5）若患者有黃疸、高熱、寒戰(zhàn)同時(shí)出現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)考慮患者是否出現(xiàn)膽管炎[6]。急性梗阻性化膿膽管炎必須要早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免出現(xiàn)中毒性休克。

3.4 老年人急性膽囊炎的臨床治療

目前在對老年人急性膽囊炎進(jìn)行治療中，大部分是首先采取保守治療為主，盡可能的避免進(jìn)行急診手術(shù)治療，以使術(shù)后并發(fā)癥減少。本研究55例患者采取保守治療，經(jīng)保守治療無效的50例患者采取手術(shù)治療，兩組患者治療效果經(jīng)比較，發(fā)現(xiàn)保守組患者相比手術(shù)組患者的治愈率略微高，但其住院時(shí)間相對要長，同時(shí)死亡率更高，故在對老年急性膽囊炎患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)其病情選擇適宜的治療方式。

3.4.1 保守治療 在對保守治療患者進(jìn)行治療時(shí)給予其禁食，補(bǔ)液，水、電解質(zhì)以及酸堿代謝的糾正處理，同時(shí)給予抗生素或聯(lián)合用藥以及心、肺功能支持治療。但若患者經(jīng)保守治療無效則需要對其進(jìn)行手術(shù)治療。

3.4.2 手術(shù)治療

3.4.2.1 手術(shù)方式的選擇 遵循“簡單、快捷、安全有效”的原則選擇手術(shù)方式，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)以挽救患者生命為首要目標(biāo)，根治為最終目的，避免盲目探查和復(fù)雜手術(shù)。（1）并發(fā)癥少、一般情況好，具有清晰的局部解剖結(jié)構(gòu)，可以耐受手術(shù)，對于該類患者首選膽囊切除術(shù)。（2）若患者病情允許，除了發(fā)生膽囊病變外，術(shù)中有膽總管結(jié)石的患者可以對其行膽囊切除加膽總管探查以及T管引流術(shù)。（3）若患者的病情危重，全身情況差，需要考慮患者是否能夠耐受麻醉與膽囊切除術(shù)，同時(shí)需要考慮患者膽囊炎癥粘連重、沒有清晰的解剖結(jié)構(gòu)，是否有把握能夠?qū)⒛懩仪谐?，在這種情況下應(yīng)當(dāng)將結(jié)石清除，將膽囊內(nèi)容物吸盡，在膽囊內(nèi)置蕈狀引流管，行膽囊造口術(shù)。此種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)是簡單、創(chuàng)傷小，同時(shí)其是對危重急診病例進(jìn)行緊急處理的安全有效的一種措施。（4）患者沒有清晰的膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系，膽囊壁厚、硬并且沒有彈性，嚴(yán)重粘連周圍組織，很難切除。對該類患者可采取膽囊大部切除術(shù)將殘留黏膜切除。（5）選用逆行膽囊切除術(shù)的一般是嚴(yán)重的膽囊三角粘連水腫或膽總管沒有充分暴露的患者在與膽總管相距較遠(yuǎn)的地方將膽囊管結(jié)扎，防止膽總管被誤傷。（6）在手術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉。為避免發(fā)生膽心反射，可在膽囊三角區(qū)注射2%的利多卡因[7]。

3.4.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 老年患者急性膽囊炎具有病情發(fā)展迅速，易發(fā)感染，發(fā)病后很快就易引起膽囊壞疽、穿孔、以及感染性休克的發(fā)生，嚴(yán)重可能會(huì)對該患者的生命造成危機(jī)[8]，而保守治療一般是沒有選擇性的治療，這就可能使患者不能在最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，從而延誤病情，導(dǎo)致患者的痛苦以及危險(xiǎn)進(jìn)一步的增加，這也是本資料選取患者中保守治療組比手術(shù)治療組的患者死亡率更高的原因。在進(jìn)行治療時(shí)，對于有腹膜炎體征、白細(xì)胞明顯升高、畏寒發(fā)熱、膽囊腫大、張力高、經(jīng)B超檢查提示膽囊頸有結(jié)石嵌頓者，應(yīng)當(dāng)盡早給予其急診手術(shù)，發(fā)病48～72 h是采取手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。保守治療一般針對沒有明顯手術(shù)指征的患者，但同時(shí)應(yīng)當(dāng)對患者治療情況進(jìn)行觀察，若有必要?jiǎng)t進(jìn)行擇期手術(shù)。反復(fù)發(fā)作患者應(yīng)當(dāng)在其發(fā)作間歇期進(jìn)行手術(shù)，急性發(fā)作時(shí)最好避免進(jìn)行迫不得已的急診手術(shù)，防止手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。

總之，在對老年急性膽囊炎患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病理、生理特點(diǎn)，以及其病情的進(jìn)程、全身各重要臟器的功能、手術(shù)的耐受性等方面選取適宜的治療方式，若需要進(jìn)行手術(shù)的患者，為進(jìn)一步提高治愈率，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)時(shí)機(jī)和方式進(jìn)行適宜的選擇。

[1]Hanzhy VV，Kovtun AS，Kovals’ky PS，et al.Cholecystostomy in emergent surgery of hepatopancreatobiliary zone organs[J].Klin Khir，2007（7）：32-33.

[2]Nikonov PV，Slepykh NI.Optimization of treatment of acute cholecystitis in elderly and senile patients[J].Vestn Khir Im Ⅱ Grek，2008，167（5）：71-75.

[3]余建偉.老年急性膽囊炎的診斷與治療[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（8）：64-65.

[4]李峰，廖娟，馮穎.老年急性結(jié)石性膽囊炎2例穿孔[J].臨床誤診誤治，2009，22（4）：88.

[5]張雷，桂建濤，王東鋼.老年急性膽囊炎15例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（9）：845-846.

[6]高煒東，袁江濤，雷星.老年人急性結(jié)石性膽囊炎治療體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（19）：44.

[7]楊麗榮.老年人急性膽囊炎、膽石癥的臨床治療分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（20）：2487-2488.

[8]楊飛.老年急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（5）：461-462.