張錦鋒 劉國(guó)東 葉登花 楊道能 李志亮 馮勇泉 高偉東

廣東省東源縣人民醫(yī)院，廣東東源 517500

髕骨骨折為骨科臨床常見病，約占所有骨折的 0.5% ～ 1.5%，近年來發(fā)生率及損傷后的嚴(yán)重程度也呈上升趨勢(shì)[1-2]。髕骨骨折通常采取手術(shù)治療，能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，克氏針張力帶是傳統(tǒng)臨床上常用的內(nèi)固定治療方法，治療髕骨骨折效果顯著。髕骨爪是近年來應(yīng)用于臨床的內(nèi)固定材料，許多學(xué)者報(bào)道了其優(yōu)良的臨床效果[3]。本研究回顧性分析2008年4月～2011年4月筆者所在科室克氏針張力帶與髕骨爪治療的髕骨粉碎性骨折患者52例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年4月～2011年4月在筆者所在科室進(jìn)行手術(shù)治療的52例髕骨粉碎性骨折患者，入院后均經(jīng)X線片確診，均為新鮮閉合性骨折，致傷原因：交通傷23例，跌傷21例，其他8例。根據(jù)采用的內(nèi)固定不同分為兩組：克氏針張力帶組30例，其中男19例，女11例，年齡21～78歲，平均（42.7±5.9）歲；髕骨爪組22例，其中男13例，女9例，年齡20～75歲，平均（44.8±6.2）歲。兩組年齡、性別、職業(yè)及致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善檢查，穩(wěn)定處理其他嚴(yán)重合并傷，患糖尿病及心腦血管等基礎(chǔ)性疾病者，術(shù)前應(yīng)積極控制。

1.2.2 克氏針張力帶組 連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢上止血帶，患膝屈曲約10°，采取髕前下端弧形切口，向上翻轉(zhuǎn)顯露髕骨，清除血腫、沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位碎骨快，先用克氏針臨時(shí)貫穿固定，使粉碎性骨折的多個(gè)小骨塊變成上、下兩個(gè)大骨塊，用手觸摸髕骨后面，確定平整后，自髕骨遠(yuǎn)端，冠狀面上于髕骨左右面中內(nèi)1/3和中外1/3交界處，矢狀位上于前后位中點(diǎn)偏后處，逆行平行穿出兩根直徑1.5 mm的克氏針，針尖穿出約0.5 mm長(zhǎng)，折成90°，針尾折成傘柄狀剪斷，鋼絲繞過針尖及針尾，于髕骨中間交叉擰緊，形成“8”字張力帶結(jié)構(gòu)。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確定固定牢固。

1.2.3 髕骨爪組 麻醉方式及體位同克氏針張力帶組，采取髕前下端弧形切口，向上翻轉(zhuǎn)顯露髕骨，清除血腫、沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位碎骨塊，對(duì)于不易復(fù)位的骨塊，先用克氏針臨時(shí)貫穿固定，將其變成較大的骨塊，測(cè)量髕骨縱徑，選擇合適的髕骨爪，放入約0℃低溫冰鹽水中浸泡約3 min，撐開5個(gè)功能爪，定位髕骨爪位置，于髕韌帶及股四頭肌腱處縱行刺入約1 cm長(zhǎng)小口深至骨質(zhì)，將髕骨爪各支刺入，3爪鉤住近端、2爪鉤住遠(yuǎn)端，再次檢查并調(diào)整骨折對(duì)位情況，復(fù)位滿意后，用約45 ℃溫鹽水紗布熱敷，同時(shí)按壓髕骨爪使之貼服髕骨，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定是否牢固。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈點(diǎn)滴抗生素。術(shù)后均不予外固定，第2天開始行股四頭肌主動(dòng)收縮功能鍛煉，第3天開始CPM被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，1周后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較。（2）術(shù)后第6個(gè)月行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，按照Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：股四頭肌無萎縮，髕骨關(guān)節(jié)面平整，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞120°，關(guān)節(jié)無或輕微疼痛，關(guān)節(jié)腔無積液，走路正常不需扶拐，上樓正常；良：股四頭肌輕度萎縮，髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜1.5 mm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～120°，勞累時(shí)感輕度疼痛，關(guān)節(jié)腔少量積液，行走正常；可：股四頭肌明顯萎縮，髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜3.0 mm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍60°～90°，關(guān)節(jié)中度疼痛，輕度跛行，上樓稍困難；差：股四頭肌萎縮嚴(yán)重，髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞3.0 mm，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜60°，活動(dòng)疼痛，有關(guān)節(jié)腔積液，走路需扶拐，無法下蹲。比較兩組優(yōu)良率。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（± s）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較

克氏針張力帶組手術(shù)時(shí)間明顯要長(zhǎng)于髕骨爪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組骨折愈合時(shí)間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較（± s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周）克氏針張力帶組 30 80.7±13.9 14.8±1.7髕骨爪組 22 68.5±11.7 14.1±1.5 t 3.34 1.54 P＜0.01 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

髕骨爪組優(yōu)良率為90.91%，明顯高于克氏針張力帶組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[n（%）]

2.3 并發(fā)癥

克氏針張力帶組術(shù)后發(fā)生鋼絲斷裂1例，退針1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，髕骨爪組未見明顯并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，在維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、保護(hù)股骨髁以及傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用力中，發(fā)揮重要作用，有研究證實(shí)，髕骨切除術(shù)后相同動(dòng)力下伸膝力量會(huì)降低50%，且髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要解剖復(fù)位，一般認(rèn)為，骨折分離超過0.5 cm者均需手術(shù)內(nèi)固定治療，盡可能保留髕骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉[5]。

克氏針張力帶是傳統(tǒng)骨科臨床常用的治療髕骨骨折內(nèi)固定的方法。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕前的“8”字鋼絲能夠吸收張力作用，防止骨折分離，2根縱向平行的克氏針也同時(shí)抵消彎曲應(yīng)力，對(duì)后方髕骨產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用，使骨折斷端間壓緊，維持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，但單純的克氏針張力帶使用有一定局限性，其對(duì)于橫行骨折固定牢靠，但對(duì)于粉碎性骨折特別是髕骨下極的粉碎性骨折不易固定，通常采用改良的克氏針張力帶方法[6]。

本研究中，對(duì)于粉碎性骨折，術(shù)中視骨折的情況，采用克氏針，將多個(gè)小的碎骨快，變?yōu)榇蟮臋M行骨塊后采用克氏針張力帶固定原則。但克氏針固定的缺點(diǎn)是，鋼絲及克氏針易松動(dòng)脫出，本研究中1例患者發(fā)生松動(dòng)脫出，針端易引起局部皮膚刺痛，膝關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)也可能造成鋼絲斷裂。本研究中1例患者發(fā)生鋼絲斷裂。

髕骨爪是近年來出現(xiàn)的用于治療髕骨骨折的內(nèi)固定材料，其設(shè)計(jì)遵循了髕骨、髕股關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)要求，組織相容性好，利用材料本身的特殊性能及爪枝的形狀特點(diǎn)，抓牢腱膜，多方向、向心性和持續(xù)地向骨折端施加聚合壓力，從而復(fù)位并固定骨折，因此兼具復(fù)位與固定的雙重作用[7]，其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)于粉碎性骨折的固定作用效果較好，許多學(xué)者通過臨床分析，對(duì)其臨床療效做出了肯定[8-9]。但在臨床使用中要選擇合適的型號(hào)，偏大、偏小都會(huì)影響療效。

本研究發(fā)現(xiàn)髕骨爪組手術(shù)時(shí)間明顯短于克氏針張力帶組，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，優(yōu)良率為90.91%，明顯高于克氏針張力帶組66.67%，識(shí)明了髕骨爪內(nèi)固定優(yōu)良的臨床效果，更適用于嚴(yán)重粉碎性骨折進(jìn)行早期功能鍛煉。

綜上所述，相對(duì)于克氏針張力帶內(nèi)固定，髕骨爪內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是較為理想的治療髕骨粉碎性骨折的方法。

[1]Springorum HP，Siewe J，Dargel J，et al.Classification and treatment of patella fractures[J].Orthopade，2011，40（10）：877-884.

[2]Wild M，Windolf J，F(xiàn)lohé S.Fractures of the patella[J]. Unfallchirurg，2010，113（5）：401-411.

[3]李占明，李萬勝.聚髕器治療髕骨骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13（2）：203.

[4]劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2002：212.

[5]崔曉宏.克氏針張力帶治療髕骨骨折165例體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（15）：1169.

[6]嚴(yán)安華，王炳南，潘虹.改良克氏針張力帶治療髕骨骨折[J].中國(guó)骨傷，2006，19（12）：747-748.

[7]李松哲，李成福，李林.改良AO克氏針張力帶鋼絲與聚髕器治療髕骨骨折臨床分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（11）：1153-1154.

[8]薛淵.髕骨爪治療粉碎性髕骨骨折35例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5（21）：57.

[9]沈鋒，林國(guó)葉，黃玉棟.應(yīng)用記憶合金聚髕器與傳統(tǒng)方法治療髕骨骨折的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（8）：642-644.