宋玉成 張廣壇 宋笑飛 袁 遠 張學東

河南省人民醫(yī)院普外科，河南鄭州 450003

快速康復外科（fast track surgery）是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術處理的一系列優(yōu)化措施，通過減少或減輕患者對外科手術所產生的應激反應，來縮短術后康復進程的總體外科手術處理方案[1]。在臨床上已成功的應用于結腸切除術中。近年來，腹腔鏡外科技術因其明顯的微創(chuàng)效果和良好的腫瘤學療效廣泛的應用于結直腸癌根治術中。手助腹腔鏡手術是在腹腔鏡手術的基礎上，通過特定的手助器，將術者的手伸入腹腔從而協(xié)助完成手術[2]，具有安全、微創(chuàng)，并可以縮短腹腔鏡手術學習曲線等優(yōu)點，是全腔鏡手術的有力補充。本研究對手助腹腔鏡結直腸癌根治術患者應用快速康復外科的圍手術期處理措施，觀察其安全性、有效性，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7 月～2011年7月筆者所在科室為53例結直腸癌患者行手助腹腔鏡根治術，圍手術期應用快速康復措施，為快速康復組；同期55例按傳統(tǒng)方法處理的開放手術患者作對照，為傳統(tǒng)方法組。兩組患者的手術由同一術者主刀完成，均為擇期根治性手術，無腸梗阻、嚴重臟器功能不全，并征得家屬同意，簽署知情同意書?？焖倏祻徒M，男25例，女28例；平均年齡（61.6±11.4）歲；結腸癌12例，直腸癌41例；TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期22例。傳統(tǒng)方法組，男28例、女27例；平均年齡（62.1±12.1）歲；結腸癌13例，直腸癌42例；TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期22例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 圍手術期處理方法

對照組采用常規(guī)圍手術期處理方案；快速康復組采用快速康復措施，主要包括[3]：（1）術前健康宣教，適當?shù)臓I養(yǎng)支持并避免機械灌腸法腸道準備。禁食6 h、禁水2 h，術晨口服10%葡萄糖200 mL；（2）短期留置胃管和尿管，正確使用抗生素，術中預防性使用廣譜抗生素。（3）術中采取保溫措施。術中和手術當日控制補液量小于或等于2 000 mL，此后≤1 500 mL/d。（4）應用止吐藥，術后靜脈止痛泵充分止痛。（5）術后早期飲水、進食，早期下床活動等。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：手術時間，術中出血量，切口長度；（2）術后恢復指標：術后住院天數(shù)，術后首次腸道排氣時間，停止靜脈輸液的時間，治療總費用；（3）術后并發(fā)癥：切口感染、肺部感染、吻合口瘺和腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較

兩組均無手術死亡患者?？焖倏祻徒M患者術中出血量明顯減少、切口長度明顯減短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（± s）

表1 兩組手術指標比較（± s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 切口長度（cm）快速康復組傳統(tǒng)方法組53 55 157.3±30.4 162.7±32.7 78.3±43.7 148.4±30.6 5.5±2.3 16.6±2.4 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后恢復情況比較

快速康復組術后住院天數(shù)顯著縮短，術后首次排氣時間、停止靜脈輸液時間顯著提前，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療總費用相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（± s）

表2 兩組術后恢復情況比較（± s）

組別 n 住院天數(shù)（d）首次排氣時間（d）靜脈輸液時間（d）治療費用（萬元）快速康復組傳統(tǒng)方法組53 55 5.5±1.2 10.2±3.7 3.4±0.5 5.4±1.5 4.2±1.3 6.6±1.2 2.82±0.75 2.79±0.73 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 術后并發(fā)癥比較

兩組術后均無死亡、吻合口瘺發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。并發(fā)癥均經(jīng)傷口換藥和保守治療治愈。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

快速康復外科的核心是減少圍手術期患者的應激反應，加快患者康復。它不僅強調手術的微創(chuàng)，更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響[4]。近年來，快速康復外科理念越來越受到人們的重視，圍手術期許多處理方法與傳統(tǒng)的常規(guī)處理已有很大的不同，極大地挑戰(zhàn)了業(yè)已形成的胃腸外科處理原則和措施。大量最新的循證醫(yī)學證據(jù)證實，這些優(yōu)化的圍手術期處理措施不僅可減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，而且還可帶來更有益加速術后康復的結果?？焖倏祻屯饪频膰中g期處理措施主要包括以下一些重要內容[5]：（1）術前不再常規(guī)行機械性灌腸，避免導致患者脫水和水電解質失衡。（2）患者手術前1 d晚上不再禁食，可食用流質，麻醉前2～3 h飲含糖液體，這樣不僅可緩解術前口渴、饑餓和煩躁，而且有利于抑制術后胰島素抵抗和分解代謝。（3）鼓勵患者術后第1天就開始少量進食，只要患者胃腸道耐受良好，未發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，就可逐漸增加口服飲食量，爭取術后3～4 d不再行靜脈輸液。（4）手術時，患者體內不再常規(guī)放置鼻胃減壓管、腹腔引流管和空腸造口管等，以減少患者的疼痛，改善其舒適度。（5）術后給予止痛處理，讓患者在無痛情況下，術后第1天就下床活動，以促進患者肌肉組織合成，有利于體力和營養(yǎng)狀況的恢復。（6）盡量采用硬膜外麻醉，有利于抑制交感應激反應。綜合實施上述優(yōu)化措施，將有利于快速康復外科取得良好效果。

臨床對比結果表明，與開腹手術相比，腹腔鏡手術患者術中應激激素的分泌并未減少，但炎癥反應程度及免疫功能損害明顯輕于開腹手術。同時，腹腔鏡手術對肺、胃腸道等其他臟器造成的影響明顯小于開腹手術，術后疼痛等不適癥狀明顯減輕，患者恢復速度顯著加快[6]。手輔助腹腔鏡手術（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）作為一種微創(chuàng)手術方式，它兼?zhèn)涓骨荤R手術微創(chuàng)和開腹手術直觀的優(yōu)點[7]。首先，它保留了腹腔鏡的特點和優(yōu)勢，同時在手輔助器藍蝶的幫助下，引入術者手的操作，可直接接觸擬切除的臟器組織，更靈巧的協(xié)助進行牽引和顯露，減少誤傷，有利于控制出血，避免出血造成的視線不清，使腹腔鏡手術難度降低，安全性提高。避免了全腔鏡下手術難度加大導致粗暴的分離切除，以及副損傷的增加，更有利于術后恢復。本研究在行手助腹腔鏡結直腸癌根治術的患者中應用快速康復外科的圍手術期處理方案，結果顯示患者的并發(fā)癥并沒有增加，但術后住院時間縮短，腸道排氣時間、停止靜脈輸液時間顯著提前，加速了患者的康復，證明這些處理措施在手助腹腔鏡手術中應用安全有效，與常規(guī)方案相比，顯示出明顯的優(yōu)勢。

筆者發(fā)現(xiàn)，在臨床實際工作中要靈活應用快速康復外科的措施。結直腸癌根治術中放置腹腔引流管的作用，一方面引流滲液，減少積液感染的發(fā)生率；另一方面起信號作用，引流物可起警示信號作用，提醒及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并早期處理。手助腹腔鏡結直腸癌手術超聲刀的使用大大減少了術后滲液，多數(shù)患者不需放置引流管。但需根據(jù)手術情況，若創(chuàng)面較大或有術中污染等情況，則須放置引流，但術后早期拔除腹腔引流管仍是安全之舉。

手助腹腔鏡手術術中費用雖高于開腹手術，但應用快通道外科的處理措施，患者術后補液時間縮短，抗生素應用減少，住院時間縮短，實際總費用兩組差異無統(tǒng)計學意義，說明實施快速康復外科有助于節(jié)省醫(yī)療費用[8]。

手助腹腔鏡手術切口小、出血少，具有良好的微創(chuàng)性，其通過減少手術創(chuàng)傷，促進患者的康復，與快速通道外科理念一致[9-10]。手助腹腔鏡微創(chuàng)手術與圍手術期優(yōu)化措施的結合，更好的貫徹了快速通道外科理念，有利于減少患者的應激反應，加快患者康復，臨床應用前景廣闊，必將成為外科學發(fā)展的方向。

[1]Wilmore DW.From cathbertson to fast-track surgery：70 years of progression in reducing stress in surgical patients [J].Ann Surg，2002，236（5）：643-648.

[2]盛勤松，劉凡隆，陳文斌，等.手助腹腔鏡結直腸癌根治術111例短期療效分析 [J].中華胃腸外科雜志，2011，14（4）：288-289.

[3]李寧.胃腸外科圍手術期新理念的整合與應用[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（1）：13-15.

[4]黎介壽．對Fast-track Surgery（快通道外科）內涵的認識[J]．中華醫(yī)學雜志，2007，87（8）：515-517．

[5]江志偉，李寧，黎介壽.用加速康復外科新理念促進胃腸癌手術患者的快速康復 [J].腸外與腸內營養(yǎng)，2008，15（5）：257-258.

[6]朱維銘，李寧，黎介壽.加速康復外科治療[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：24-27.

[7]李明，詹天成，姚云峰，等.手輔助腹腔鏡在結直腸腫瘤手術中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（5）：375-377.

[8]Stephen AE，Berger DL.Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of all accelerated clinical care pathway after elective colonic resection[J].Surgery，2003，133（3）：277-282．

[9]嚴芳，李玲.快速康復外科在胃腸腫瘤手術中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（29）：90-91.

[10]雷玉峰.快速康復外科護理措施在結直腸癌患者圍術期的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（8）：109-110.