段吉成

湖北鄖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄖縣 442500

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 20具無(wú)外傷、無(wú)畸形的福爾馬林防腐固定成人尸體手標(biāo)本進(jìn)行解剖觀察。其中男14例，女6例，右手11例，左手9例。年齡22～72歲，平均45.5歲。5具無(wú)外傷、無(wú)畸形的成人新鮮尸體，其中男4例，女1例，均為右手，年齡24～60歲，平均47.8歲。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器 游標(biāo)卡尺（精確度0.02 mm）分：浙江精密光學(xué)儀器廠手外科手術(shù)器械天津精密光學(xué)儀器廠生產(chǎn)的3.5倍放大鏡，上述儀器均由我校人體解剖與組織胚胎學(xué)教研部提供。

1.3 方法

1.3.1 尺神經(jīng)外部血供觀察：于上臂中上1／3處至前臂中上1／3處，作10～12 cm的弧形切口，沿上臂內(nèi)側(cè)肌間隔縱行切開(kāi)皮膚及深筋膜，以充分顯露尺神經(jīng)各支，如妨礙顯露，可延長(zhǎng)切口。逐層切開(kāi)顯露并修潔尺神經(jīng)（長(zhǎng)度為10～12 cm）深支各肌支，3.5倍手術(shù)放大鏡解剖觀察肘管結(jié)構(gòu)，查找并觀察肘部尺神經(jīng)分支及其血供，沿血管走行解剖至其起始點(diǎn)處。采用游標(biāo)卡尺測(cè)量對(duì)尺神經(jīng)有供養(yǎng)作用的血管自其起點(diǎn)至肱骨內(nèi)上髁的距離。對(duì)尺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的管徑、位置、數(shù)目、來(lái)源、走行長(zhǎng)度、吻合情況進(jìn)行觀察。查找相對(duì)恒定的方向由深筋膜瓣的基底方向（尺側(cè)）指向游離緣方向（橈側(cè)）的血管為手術(shù)所做的深筋膜瓣提供血供的血管。測(cè)量數(shù)據(jù)用（±s）表示。在新鮮尸體上模擬尺神經(jīng)前移術(shù)進(jìn)行操作，將肘部尺神經(jīng)及其供養(yǎng)血管充分游離后進(jìn)行前置，取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，以肱骨內(nèi)上髁為中心，長(zhǎng)約16 cm，逐層切開(kāi)顯露并修潔尺神經(jīng)深支各肌支，在3.5倍手術(shù)放大鏡解剖鏡下解剖游離尺神經(jīng)及其伴行的尺側(cè)返動(dòng)脈背側(cè)支和尺側(cè)上副動(dòng)脈血管束，尺側(cè)上副動(dòng)脈有兩條伴行靜脈，與尺神經(jīng)伴行，聯(lián)系較緊密，位于尺神經(jīng)內(nèi)后側(cè)，手術(shù)操作中可較容易的連同尺神經(jīng)整體從內(nèi)側(cè)肌間隔分離，注意保護(hù)尺側(cè)腕屈肌肌支及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支。如遇影響尺神經(jīng)前移的程度的高位尺側(cè)腕屈肌運(yùn)動(dòng)支，為徹底減去尺神經(jīng)的壓迫因素可分離干支。顯微鏡下觀察尺神經(jīng)肘管段的血供及神經(jīng)質(zhì)地，操作過(guò)程中要注意保護(hù)好伴行血管及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支。尺側(cè)下副動(dòng)脈到尺神經(jīng)的分支可在肱骨內(nèi)上髁上方4 mm左右找到，該分支多呈較大銳角營(yíng)養(yǎng)尺神經(jīng)。如神經(jīng)較硬，則在顯微鏡下分外膜剪開(kāi)尺神經(jīng)受壓部。橫行切斷部分內(nèi)側(cè)肌間隔至尺側(cè)下副動(dòng)脈穿出處，將切口內(nèi)側(cè)皮瓣游離，顯露肱骨內(nèi)上髁前面的旋前肌群，自近端內(nèi)側(cè)肌間隔及遠(yuǎn)端尺側(cè)腕屈肌尺骨起點(diǎn)1.5～2 cm的距離。整體分離尺神經(jīng)及尺側(cè)返動(dòng)脈。肘前深筋膜下或肌下可置入地尺神經(jīng)連同伴行的血管松馳性血管。解剖完成后于肱骨內(nèi)上髁前外側(cè)皮下前置3條伴行動(dòng)脈隨尺神經(jīng)?？p合深筋膜及皮下組織數(shù)針，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查血管神經(jīng)束無(wú)新的卡壓與滑脫。研究該方法的可行性與注意事項(xiàng)，測(cè)量帶血供尺神經(jīng)可前置的最大距離。測(cè)量工具為游標(biāo)卡尺。

1.3.2 尺側(cè)上副動(dòng)脈對(duì)尺神經(jīng)內(nèi)部血供營(yíng)養(yǎng)范圍的觀察：將尺神經(jīng)在3.5倍手術(shù)放大鏡解剖鏡下自腕部切斷向腋部游離，肘上帶尺側(cè)上副動(dòng)脈保留并到尺神經(jīng)的分支，保持神經(jīng)外膜的完整，結(jié)扎其余動(dòng)脈分支。采用墨汁灌注肱動(dòng)脈于尺側(cè)上副動(dòng)脈的近端發(fā)出點(diǎn)，結(jié)扎其遠(yuǎn)端。分別取材自尺神經(jīng)腕部、手背支、腋部2 mm×2 mm的組織。4%多聚甲醛進(jìn)行固定，水化，浸蠟，20℃冷凍切片，橫、縱切片厚度分別為10、30μm石蠟切片，脫蠟后進(jìn)行HE染色。光鏡下觀察神經(jīng)束內(nèi)微血管是否墨染。

2 結(jié)果

2.1 肘管結(jié)構(gòu) 肘管由內(nèi)、外、前、后4個(gè)壁構(gòu)成，位于肘關(guān)節(jié)尺側(cè)后方，肘管的前、后和外側(cè)壁由尺神經(jīng)溝構(gòu)成，尺神經(jīng)及其分支，尺側(cè)上副動(dòng)、靜脈通過(guò)肘管到前臂。肘管內(nèi)側(cè)壁由位于尺側(cè)腕屈肌深面的弓狀韌帶組成。深面有肘關(guān)節(jié)囊和尺側(cè)副韌帶，弓狀韌帶至尺神經(jīng)溝底的平均距離（肘管深度）為0.5 cm。

2.2 尺神經(jīng)外部血液供來(lái)源

2.2.1 尺神經(jīng)外部血供觀察：尺神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管腋部、內(nèi)側(cè)肌間隔后方、尺神經(jīng)溝、前臂部。主要由尺側(cè)上副動(dòng)脈、尺側(cè)返動(dòng)脈后支及尺側(cè)下副動(dòng)脈，其中在內(nèi)側(cè)肌間隔后方由尺側(cè)上副動(dòng)脈供應(yīng)，在腋部由胸外側(cè)或腋動(dòng)脈的分支供應(yīng)，在前臂由尺側(cè)返動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的分支供應(yīng)，在尺神經(jīng)溝由尺側(cè)上副動(dòng)脈與尺側(cè)返動(dòng)脈后支的吻合支供應(yīng)［1］。三支動(dòng)脈與尺神經(jīng)伴行長(zhǎng)度分別為15.0 cm、5.0 cm 和5.5 cm，起點(diǎn)距肱骨內(nèi)上髁的距離分別為15.5 cm、6.0 cm和5.5 cm，游離后可伴隨尺神經(jīng)跨過(guò)內(nèi)上髁向橈側(cè)前置至少7 cm。

（1）腋部：本組20例標(biāo)本有5例由腋動(dòng)脈直接發(fā)出一分支進(jìn)入尺神神經(jīng)，占25.0%，走行長(zhǎng)度2.8～3.9 cm，起始處外徑0.7～0.9 mm，其他15側(cè)由胸外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出一分支進(jìn)入尺神經(jīng)腋部，占75.0%，走行長(zhǎng)度3.5～5.2 cm，起始處外徑0.6～0.8 mm。（2）內(nèi)側(cè)斜方肌后方：此區(qū)尺神經(jīng)伴隨尺側(cè)上副動(dòng)脈穿過(guò)內(nèi)側(cè)肌間隔道道后方，在20例標(biāo)本中，尺側(cè)上副動(dòng)脈的出現(xiàn)率為100%，起自肩胛下動(dòng)脈1例，占5.0%；起自肱深動(dòng)脈者1例，占5.0%，起自肱動(dòng)脈者18例，占90.0%。距肱骨內(nèi)上髁15.0～22.5 cm，平均（19.2±2.2）cm。起始出動(dòng)脈外徑0.8～2.5 mm，平均（1.8±0.4）mm，尺側(cè)上副動(dòng)脈大多在肱骨內(nèi)髁上方1 cm處與尺神經(jīng)分離，走行長(zhǎng)度15.4～22.9 cm，尺側(cè)上副動(dòng)脈于肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭表面下行，位于尺神經(jīng)后方，發(fā)出2～7支動(dòng)脈垂直進(jìn)入尺神經(jīng)，在外膜下分為上行支與下行支。有2根靜脈伴行，靜脈外徑1.0～3.0 mm，平均（1.9±0.3）mm。（3）尺神經(jīng)溝：本組20例成人尸體手標(biāo)本中，尺側(cè)返動(dòng)脈的后支與尺側(cè)上副動(dòng)脈均吻合，位于尺神經(jīng)深面。其中8例還有尺側(cè)下副動(dòng)脈加入此動(dòng)脈吻合，發(fā)出1～2支動(dòng)脈進(jìn)入尺神經(jīng)，占40.0%。尺側(cè)返動(dòng)脈后支起自尺動(dòng)脈，起始處外徑1.3～1.9 mm，平均（1.6±0.5）mm。尺神經(jīng)下副動(dòng)脈起自肱動(dòng)脈，起始處外徑1.3～1.6 mm，平均（1.5±0.4）mm。（4）前臂部：尺神經(jīng)在前臂中下1／3處發(fā)出手背支，此處有尺動(dòng)脈發(fā)出一分支與其伴行轉(zhuǎn)向手背。尺側(cè)返動(dòng)脈在前臂上1／3發(fā)出分支進(jìn)入尺神經(jīng)，20例標(biāo)本中的出現(xiàn)率100%。尺動(dòng)脈自前臂下中段發(fā)出眾多分支垂直進(jìn)入尺神經(jīng)，在外膜下分為上行支與下行支。（5）肘部前內(nèi)側(cè)深筋膜瓣血供：此處的深部為尺側(cè)上副動(dòng)脈和尺側(cè)下副動(dòng)脈吻合支所處位置，帶血供尺神經(jīng)深筋膜瓣下前置術(shù)中解剖中發(fā)現(xiàn)尺側(cè)上副動(dòng)脈和尺側(cè)下副動(dòng)脈吻合支走行是弧向尺側(cè)，但所作深筋膜瓣游離緣則是弧向橈側(cè)，兩者方向相反［2］；均未能在防腐處理標(biāo)本及新鮮尸體的肘部前內(nèi)側(cè)深筋膜瓣位置找到符合要求的動(dòng)脈。因此，本研究認(rèn)為尺神經(jīng)松解前置術(shù)中深筋膜瓣的設(shè)計(jì)軸向及橫向均不可過(guò)長(zhǎng)不宜作窄蒂深筋膜瓣，應(yīng)遵循任意皮瓣的原則。

表1 肘部尺神經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果（cm，±s，n＝22）

表1 肘部尺神經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果（cm，±s，n＝22）

測(cè)量指標(biāo)IUCA SUCA PURA起始外徑1.2±0.3 1.5±0.5 1.4±0.5至肱骨內(nèi)上髁距離 4.8±0.6 15.2±0.9 4.7±1.1至尺神經(jīng)垂直距離 2.7±0.9 1.2±0.5 1.3±0.5與尺神經(jīng)伴行長(zhǎng)度5.1±0.3 16.5±1.3 5.6±0.9

2.3 尺側(cè)上副動(dòng)脈對(duì)尺神經(jīng)內(nèi)部血供營(yíng)養(yǎng)范圍 自尺側(cè)上副動(dòng)脈灌注墨汁后，20例標(biāo)本中5側(cè)上肢尺神經(jīng)由腋部到腕部全長(zhǎng)墨染，分別于腕部、手背支、腋部，神經(jīng)外膜上縱行血管網(wǎng)清晰可見(jiàn)。自上肢尺神經(jīng)取材后制成的切片中放于光鏡下進(jìn)行觀察，均能觀測(cè)到神經(jīng)外膜、束膜、束內(nèi)微血管的管腔被墨汁充填。

圖2

圖1、2腋部尺神經(jīng)的血供來(lái)源

圖3

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圖6

圖7

圖8

［1］王紅建，張分明.尺神經(jīng)微創(chuàng)松解及前置術(shù)治療肘管綜合征39例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（3）：63－65.

［2］王俊波 .顯微外科技術(shù)在肘管綜合征的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息（內(nèi)、外科版），2009，22（4）：300－301.