吉林大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科 （吉林 長春130041） 張 倩，金珍婧，楊嵐嵐

腸結(jié)核誤診1例報(bào)告

吉林大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科 （吉林 長春130041） 張 倩，金珍婧，楊嵐嵐

腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染，臨床表現(xiàn)與炎癥性腸病或腸道腫瘤相似，容易誤診。本文以1例誤診患者為例，以期提高對該病的認(rèn)識(shí)和減少誤診誤治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，23歲。因間斷性腹痛、腹瀉2年，加重伴便新鮮血1周入院。2年前無明顯誘因出現(xiàn)不成形黏液便伴間斷下腹隱痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行結(jié)腸鏡檢查見回盲部黏膜充血水腫并有潰瘍形成，提示 “潰瘍性結(jié)腸炎”，遵醫(yī)囑口服美沙拉嗪 （具體劑量不詳），因癥狀改善不明顯自行間斷服用。此后時(shí)有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，伴右下腹隱痛、乏力。1周前因勞累再次發(fā)作，大便不成形，便新鮮血，每日10余次，伴腹部隱痛，以下腹、臍周為主，發(fā)熱，體溫38～39℃，乏力，黑朦，因出差就診于韓國某醫(yī)院住院治療。住院期間腸鏡檢查示：回盲部局限性糜爛、充血和水腫。胸腹水化驗(yàn)檢查示：滲出液，低密度脂蛋白 （LDH）高，糖含量低，病理不除外結(jié)核可能性，建議給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。為求系統(tǒng)診治轉(zhuǎn)診于本院。病程中患者漸出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、呼吸困難、腹痛和腹脹。既往病史：闌尾切除術(shù)后10余年。查體：血壓100／60mmHg，心率110min－1。雙肺呼吸音弱，雙下肺叩診呈濁音，腹部飽滿，右下腹可見1個(gè)長約4cm陳舊性手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診腹肌韌、臍周、右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性。叩診移動(dòng)性濁音 （±），肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4min－1。雙下肢重度水腫。輔助檢查：白細(xì)胞滿視野／HP，紅細(xì)胞3～5／HP，潛血陽性；中性粒細(xì)胞百分比為90.7%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.80×109L－1，血紅蛋白含量為95g·L－1。肝功：總蛋白48.7g·L－1，白蛋白21.9g·L－1，白球比值為0.82，膽堿脂酶868U·L－1，前白蛋白62mg·L－1，乳酸脫氫酶429U·L－1。胸部CT示：雙側(cè)胸腔內(nèi)可見大量液體密度影；鄰近雙肺部分肺組織含氣不良，余雙肺紋理增多、紊亂，左肺上葉可見片狀密度增高影，雙肺散在斑片影；氣管及主支氣管開口通暢；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影；心臟周圍可見液體密度影；肝臟大小形態(tài)未見異常，肝臟表面光整，肝臟實(shí)質(zhì)密度減低，CT值約25HU，同層面脾臟CT值約35HU；膽囊壁增厚，其周圍可見滲出影；脾臟未見異常；腹腔內(nèi)可見液體密度影；胰腺平掃形態(tài)大小未見異常，內(nèi)部密度均勻，未見異常密度影；膽總管、胰管未見擴(kuò)張。考慮診斷為左肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，雙側(cè)胸腔積液、心包積液、脂肪肝、膽囊炎和腹腔積液。結(jié)合癥狀、體征和各項(xiàng)輔助檢查，該患胸部、腹部和腸道改變考慮結(jié)核桿菌感染引起可能性大，經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)院系統(tǒng)診治。并跟蹤隨訪，患者轉(zhuǎn)入結(jié)核病院后給予系統(tǒng)抗結(jié)核治療和支持對癥治療，1周后癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，2周后胸、腹水基本消退吸收。該患試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效，故進(jìn)一步支持結(jié)核病的診斷。

2 討 論

該患者是將腸結(jié)核誤診為潰瘍性結(jié)腸炎，間斷性使用美沙拉嗪而延誤病情導(dǎo)致全身多漿膜腔積液和繼發(fā)性肺結(jié)核。由于無腸結(jié)核的典型表現(xiàn)，起病初未發(fā)現(xiàn)腸道外結(jié)核病變。腸結(jié)核與潰瘍性結(jié)腸炎在臨床上均可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，大便次數(shù)和性狀改變，伴或不伴發(fā)熱，多數(shù)起病緩慢，病情反復(fù)，不典型潰瘍性結(jié)腸炎及腸結(jié)核腸鏡下均可表現(xiàn)為回盲部腸黏膜充血、水腫、糜爛或淺潰瘍。腸結(jié)核診斷主要依據(jù)：①有腹痛、排便異常、腹部腫塊、腸梗阻和全身結(jié)核中毒癥狀；②X線鋇餐檢查示回盲部有跳躍征；③青壯年患者有肺結(jié)核等腸外結(jié)核病灶；④結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；⑤結(jié)腸鏡檢查示回腸末段結(jié)腸黏膜炎性潰瘍、炎性息肉或腸腔變窄，黏膜活檢有結(jié)核病特征性改變，或發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌者可確診本病；⑥對高度懷疑本病患者可給予抗結(jié)核治療2～6周，有效者亦可確診，必要時(shí)行剖腹探查取病變組織行病理檢查。