朱惠莉 張小微

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸科 上海 200040）

老年人因組織、器官退化和免疫功能降低，且往往患有一種或多種基礎(chǔ)疾病并長(zhǎng)期反復(fù)住院，故是各種感染的高發(fā)人群。與中、青年相比，老年人的感染類型、致病菌種類及其耐藥性都有其自身特點(diǎn)。隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，各種感染病原菌的耐藥性亦日趨嚴(yán)重[1,2]。本文敘述老年人感染的病原學(xué)檢查、病原菌耐藥特點(diǎn)和老年人使用抗菌藥物的特點(diǎn)。

1 老年人感染的病原菌種類及其耐藥特點(diǎn)

老年人感染的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，然后依次為革蘭陽(yáng)性球菌和真菌；感染的種類則依次以呼吸道感染、尿路感染和血源感染最為多見(jiàn)。

1.1 肺部感染

老年人呼吸道的屏障功能和巨噬細(xì)胞吞噬功能均減弱，致使呼吸道抵抗力降低；同時(shí)，老年人肌力減退，易將胃內(nèi)容物和口咽部分泌物吸入氣管內(nèi)。這些因素使得老年人下呼吸道感染的發(fā)病率升高[3]。老年人肺部感染的癥狀不典型，全身癥狀重。除發(fā)熱、咳嗽、咳痰外，較突出的癥狀是呼吸困難和意識(shí)障礙。此外，多有基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、心臟病、腦血管病、糖尿病、腫瘤等，并發(fā)癥也多，如心律失常、心力衰竭、休克、水和電解質(zhì)平衡紊亂、多臟器功能衰竭等。非典型肺炎由支原體、軍團(tuán)菌、病毒所致較多見(jiàn)，死亡率高。但從老年人肺炎的病原體分析看，細(xì)菌仍占主要地位。國(guó)外報(bào)道[4,5]，社區(qū)獲得性肺炎以肺炎鏈球菌為主要致病菌，非典型病原體肺炎也很常見(jiàn)（占25%～40%）。不過(guò)，在國(guó)內(nèi)，無(wú)論是社區(qū)獲得性肺炎還是院內(nèi)感染，肺炎鏈球菌感染比例都不高，而金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬和其他革蘭陰性桿菌感染所占比例明顯更高，特別是包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的假單胞菌屬感染已很常見(jiàn)。

有關(guān)研究顯示，從建國(guó)初期至20世紀(jì)末，老年人因革蘭陽(yáng)性球菌所致社區(qū)獲得性肺部感染的比例從87.63%逐漸降至50%左右，而由革蘭陰性桿菌引起的感染率卻由12.37%升至50.62%[6]。這種趨勢(shì)與巢偉忠等[7]、孟要武等[8]的報(bào)道相符。巢偉忠等發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)致老年人社區(qū)獲得性肺部感染的革蘭陽(yáng)性球菌中，葡萄球菌對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率＞70%、對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率＞50%；鏈球菌除對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率較高（＞70%）外，對(duì)喹諾酮類和頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率均低于50%。在導(dǎo)致老年人社區(qū)獲得性肺部感染的革蘭陰性桿菌中，流感嗜血桿菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物和哌拉西林、頭孢他啶較為敏感；克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林、頭孢他啶和氨基糖苷類抗菌藥物較敏感，但對(duì)喹諾酮類抗菌藥物和頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮的耐藥率達(dá)40%以上；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林和氨基糖苷類抗菌藥物較為敏感，對(duì)頭孢哌酮、頭孢他啶的耐藥率在30%～40%間，對(duì)喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率達(dá)50%以上；大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他啶敏感，但對(duì)喹諾酮類抗菌藥物和頭孢噻肟的耐藥率較高。陸衛(wèi)東等[9]報(bào)道，老年人醫(yī)院獲得性肺炎的病原體以革蘭陰性桿菌為主，排名前四位的依次是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼或溶血不動(dòng)桿菌；革蘭陽(yáng)性球菌中仍以金黃色葡萄球菌為主要致病菌；真菌也占相當(dāng)比例（17.6%），主要是白色念珠菌。在這些病原體中，革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)93%～100%，對(duì)哌拉西林、復(fù)方新諾明以及環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率在50%以上；除鮑曼或溶血不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌外，對(duì)第三代頭孢菌素類抗菌藥物中的頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率也在70%以上，但對(duì)第三代頭孢菌素類抗菌藥物頭孢他啶、第四代頭孢菌素類抗菌藥物頭孢吡肟和氨基糖苷類抗菌藥物中的阿米卡星等相對(duì)敏感。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamase, ESBL）菌株對(duì)多種抗菌藥物耐藥，但多數(shù)對(duì)亞胺培南-西司他丁敏感。至于導(dǎo)致老年人醫(yī)院獲得性肺炎的革蘭陽(yáng)性球菌，對(duì)第一代和第三代頭孢菌素類抗菌藥物、亞胺培南-西司他丁、復(fù)方新諾明等的耐藥率達(dá)67%～100%，對(duì)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類和環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌藥物普遍耐藥；對(duì)利福平的耐藥率較低，且至今尚未檢出耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌菌株。

1.2 尿路感染

尿路感染在老年人感染性疾病中排名第二，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高。有研究發(fā)現(xiàn)，65歲老年人尿路感染的發(fā)病率是成年人的4倍左右[10]。導(dǎo)致老年人尿路感染高發(fā)的常見(jiàn)原因有：①機(jī)體免疫功能減退；②長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)；③導(dǎo)尿管留置、各種造瘺術(shù)等使尿路局部抵抗力下降；④慢性嚴(yán)重疾病導(dǎo)致體質(zhì)極度虛弱；⑤糖尿病；⑥老年人存在的多種尿路感染危險(xiǎn)因素，包括前列腺增生或膀胱頸梗阻和尿路結(jié)石、腫瘤等因素引起的尿路部分或完全梗阻以及存在膀胱憩室、膀胱脫垂、膀胱逼尿肌無(wú)力、神經(jīng)源性膀胱、尿潴留和尿失禁等，使細(xì)菌易于繁殖；⑦老年女性雌激素水平下降不僅會(huì)改變陰道菌群、利于細(xì)菌定植，還可能增加細(xì)胞表面受體的密度和細(xì)胞黏附活性、使老年人尿道上皮細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的黏附和敏感性增加。住院的老年患者往往同時(shí)存在以上多種慢性疾病、長(zhǎng)期使用抗菌藥物和接受尿路器械操作（導(dǎo)尿和導(dǎo)尿管留置等）等多種易感因素。

連續(xù)3年對(duì)尿培養(yǎng)分離的病原菌構(gòu)成和耐藥性分析的研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者尿路感染的致病菌仍以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌位列第一，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽(yáng)性球菌中排名前三位的依次是腸球菌（糞腸球菌、屎腸球菌及其他腸球菌）、凝固酶陰性的葡萄球菌和金黃色葡萄球菌[11,12]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和屎腸球菌的檢出率雖較高，但呈明顯的逐年下降趨勢(shì)；變形桿菌、銅綠假單胞菌以及真菌的檢出率則逐年顯著上升[11]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌對(duì)環(huán)丙沙星和大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率都較高，但在這些抗菌藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合用時(shí)，細(xì)菌的耐藥率均有不同程度的下降。

1.3 敗血癥

作為一種嚴(yán)重的感染性疾病，敗血癥在老年人中的發(fā)病率和死亡率都較高。在國(guó)內(nèi)，導(dǎo)致老年人敗血癥的細(xì)菌仍以革蘭陰性桿菌為主且多呈多重耐藥性。不論是社區(qū)獲得性敗血癥還是院內(nèi)感染敗血癥，血培養(yǎng)檢出率較高的細(xì)菌均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌[12,13]，其中院內(nèi)感染敗血癥的銅綠假單胞菌檢出率也相當(dāng)高[13]。大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率較高，對(duì)第三代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥性明顯，但對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物敏感；而銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性明顯，對(duì)第三和第四代頭孢菌素類以及氨基糖苷類抗菌藥物較敏感。肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類和氨基糖苷類抗菌藥物敏感，對(duì)喹諾酮類和頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥性明顯；凝固酶陰性的葡萄球菌對(duì)氨芐西林、青霉素和紅霉素的耐藥率很高，提示葡萄球菌耐藥情況很嚴(yán)重，但尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥菌株[12,13]。

多種病原體混合感染和多重耐藥菌感染正成為老年人感染中非常棘手的問(wèn)題。廣譜抗菌藥物的使用、中心靜脈置管和導(dǎo)尿管的長(zhǎng)期留置、機(jī)械通氣、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制劑和激素的使用、住院時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良及抵抗力下降這些醫(yī)源因素也使得真菌感染呈持續(xù)增加趨勢(shì)[14,15]。真菌感染中以念珠菌為主要致病菌，其中最多見(jiàn)的是白色念珠菌，其次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等。值得重視的是，近年發(fā)現(xiàn)白色念珠菌感染比例減低，而非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其以光滑念珠菌感染率上升最為明顯[15,16]。念珠菌對(duì)三唑類抗真菌藥物的耐藥率明顯高于兩性霉素B[17]。

2 對(duì)老年患者使用抗菌藥物應(yīng)予注意事項(xiàng)

對(duì)老年患者未合理使用抗菌藥物的主要表現(xiàn)為：用藥針對(duì)性不強(qiáng)、重復(fù)給藥、給藥方案不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、給藥劑量不妥、藥物相互拮抗、配伍不當(dāng)、不良反應(yīng)相加和用藥起點(diǎn)偏高等[18]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明，對(duì)老年患者聯(lián)合使用抗菌藥物的情況較多（尤其以二聯(lián)用藥最為多見(jiàn)）且多為經(jīng)驗(yàn)用藥，而根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥的僅占使用抗菌藥物總數(shù)的26.3%[19]。

對(duì)老年患者使用抗菌藥物必須考慮老年患者的生理和病理生理特征的改變[20]。老年患者胃動(dòng)力減弱和胃酸酸度的降低會(huì)直接影響口服抗菌藥物的吸收。對(duì)伴有心、腎基礎(chǔ)疾病者要注意輸注液體的量和滴速并調(diào)整某些藥物的劑量，否則易影響心功能或?qū)е滤幬镌隗w內(nèi)蓄積等不良后果。老年患者常有低蛋白血癥，使用蛋白結(jié)合率高的抗菌藥物時(shí)易致游離的藥物濃度偏高而發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。另外，由于老年患者存在不同程度的腎皮質(zhì)萎縮、腎小球動(dòng)脈硬化和腎功能降低,對(duì)他們使用經(jīng)腎臟排泄的藥物時(shí)應(yīng)注意相應(yīng)地調(diào)整用藥劑量，通常需按腎功能減退程度來(lái)調(diào)整抗菌藥物的劑量及給藥間期，必要時(shí)須監(jiān)測(cè)血藥濃度。老年患者還常伴有不同程度的肝功能障礙，故在對(duì)他們使用經(jīng)肝臟代謝、清除的藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和氯霉素、頭孢哌酮等）時(shí)易引起藥物在體內(nèi)蓄積和中毒。統(tǒng)計(jì)顯示，對(duì)老年住院患者使用抗菌藥物后發(fā)生藥物不良反應(yīng)的比例高于使用其他類別藥物[21,22]。

3 結(jié)語(yǔ)

感染是老年人常見(jiàn)疾病之一，而及時(shí)、正確地作出診斷以及正確地使用抗菌藥物予于積極治療是保障老年人健康的重要措施。要做到對(duì)抗菌藥物的合理使用，關(guān)鍵在于提高臨床醫(yī)師合理用藥的認(rèn)識(shí)水平，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以規(guī)范的病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)結(jié)果并依據(jù)患者的臨床特征、不同抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)等作為選藥的主要依據(jù)，同時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)定和制度。

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