蘭小勇，馬海萍，周初松

（1.南昌市第一醫(yī)院骨二科，南昌 330008；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，南昌330006；3.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院骨科中心，廣州 510282）

胸腰椎結(jié)核的傳統(tǒng)外科治療方法是病灶清除植骨融合術(shù),術(shù)后患者臥床時間長、結(jié)核易復(fù)發(fā)、脊柱后凸畸形矯正不滿意[1]。一期后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核是目前治療脊柱結(jié)核較常用且效果較肯定的一種方法。2007年10月至2010年4月南昌市第一醫(yī)院骨二科﹑南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科﹑南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院骨科中心采用一期后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)共治療胸腰椎結(jié)核患者38例,取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

38例胸腰椎結(jié)核患者，男26例,女12例，年齡18～62 歲,平均 41.6 歲，病程 7～36 個月,平均 18.6 個月。主要臨床表現(xiàn)包括腰背痛、雙下肢疼痛且麻木、無力、行走困難。部分患者伴有納差、乏力、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。所有患者均行X線、CT及MRI等檢查明確診斷。影像學(xué)資料顯示有椎體骨質(zhì)破壞、塌陷,椎間隙變窄或消失,椎旁冷膿腫形成;脊柱后凸畸形及脊髓受壓。病變部位:胸椎結(jié)核11例,胸腰段結(jié)核13例，腰椎結(jié)核14例。平均脊柱后凸Cobb 角為 30.3°，脊髓損傷按 Frankel分級[2]：B 級 5例，C級18例，D級12例，E級3例。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、異煙肼、鏈霉素5聯(lián)抗癆治療2～3周，至血沉降到小于40 mm·h-1，糾正貧血，肝腎功能基本正常，全身情況許可時行手術(shù)治療。11例胸椎結(jié)核均采用經(jīng)胸腔入路；13例胸腰段結(jié)核者取胸腹聯(lián)合經(jīng)胸、腹膜外入路；14例腰椎結(jié)核者取腎切口腹膜外入路。顯露病變椎體后，清除膿液干酪樣物、結(jié)核肉芽組織、壞死變性椎間盤和死骨，殘留椎體的硬化骨可適當(dāng)切除。通過破壞椎體間隙清除對側(cè)椎旁膿腫，若對側(cè)膿腫較大或?qū)?cè)有遠(yuǎn)處流注性膿腫時，改變體位，給予徹底清除。有截癱或神經(jīng)根壓迫癥狀者行椎管前方或側(cè)前方減壓，減壓至后縱韌帶或硬膜囊，徹底解除前方壓迫。應(yīng)用椎體撐開器進(jìn)一步矯正后凸畸形，準(zhǔn)確測出最大植骨長度，用肋骨行椎間植骨18例，髂骨植骨11例，充填松質(zhì)骨的鈦網(wǎng)9例。全部病例均先行脊柱后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。病灶局部應(yīng)用鏈霉素1.0 g+異煙肼0.3 g。開胸者置胸腔閉式引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，繼續(xù)應(yīng)用抗癆藥物,連續(xù)治療1～1.5年。胸腔閉式引流管于術(shù)后3～5 d、引流量<50mL后拔除。術(shù)后7～14 d可帶胸腰椎支具床上坐起或下床行走。每月定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能及X線檢查。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)時間160～240min,平均160min,術(shù)中出血500～1 100mL,平均800mL。37例傷口一期愈合，術(shù)后早期切口感染1例，經(jīng)及時處理愈合，無深部感染或竇道形成。全部患者術(shù)后癥狀均得以改善，無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重、傷口不愈合或竇道形成。術(shù)后復(fù)查X線片及CT顯示內(nèi)植物位置良好，固定可靠，見封四圖1-7。術(shù)后隨訪12～36個月，平均26.5個月，無結(jié)核復(fù)發(fā)或植骨塊吸收。全部患者術(shù)后腰背痛和下肢放射痛明顯緩解，植骨融合時間為 5～10 個月。 術(shù)后 Cobb 角-5°～35.2°， 平均12.7°，較術(shù)前后平均矯正17.7°；術(shù)后1年Cobb角丟失 0°～11°，平均丟失 2.4°。 神經(jīng)損害癥狀 5例 B 級患者中3例恢復(fù)至E級，2例恢復(fù)至D級；18例C級患者均恢復(fù)至E級；12例D級患者均恢復(fù)至E級。無植骨塊吸收或骨折、假關(guān)節(jié)形成和繼發(fā)后凸畸形者。

3 討論

胸腰椎結(jié)核多發(fā)生于脊柱的前中柱，導(dǎo)致脊柱前中柱不穩(wěn)，椎體塌陷，引起不同程度的脊柱后凸畸形，致殘率較高[3]。手術(shù)治療的目的是徹底清除病灶，解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性。筆者采用經(jīng)胸腔、胸腹膜外手術(shù)入路，顯露充分。相對其他手術(shù)入路，直視下清除病灶更徹底，不易損傷脊髓，有利于脊柱穩(wěn)定性重建，在骨缺損處植骨、利于融合方面有明顯優(yōu)勢。遠(yuǎn)期出現(xiàn)的植骨塊吸收或骨折、假關(guān)節(jié)形成和繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。臨床實踐表明，合理使用內(nèi)固定對于矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)結(jié)核控制和植骨融合有著積極的作用[4]。本組38例患者均行脊柱后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)，術(shù)后無植骨塊吸收或骨折、假關(guān)節(jié)形成和繼發(fā)后凸畸形者。自體髂骨是理想的植骨材料，但有手術(shù)時間長及供骨區(qū)感染、慢性疼痛等并發(fā)癥。用肋骨植骨雖然無髂骨取骨的缺點(diǎn)，但其皮質(zhì)骨較多，不易愈合。筆者認(rèn)為，對于破壞較少的單一椎體，可不取髂骨，只是將顯露時切下的肋骨裁剪適當(dāng)形狀用10號絲線綁扎后植入缺損區(qū)；椎體破壞嚴(yán)重，骨質(zhì)切除較廣泛，或須行2個以上椎體切除時，可采用肋骨與髂骨結(jié)合植骨，以減少髂骨的取骨量，還可獲得較好的支撐效果。若患者骨缺損過長，可采用填充松質(zhì)骨的鈦網(wǎng)以達(dá)到穩(wěn)定支撐效果。術(shù)中使用內(nèi)固定雖然可以獲得即時穩(wěn)定性，但術(shù)后融合區(qū)應(yīng)力集中，可能引起釘?shù)拦琴|(zhì)吸收，導(dǎo)致內(nèi)固定松動。因此，在達(dá)到骨性愈合前，活動時須佩戴支具來保護(hù)。

一期后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核有以下優(yōu)勢[5]：1）前路行病灶清除植骨融合術(shù)可充分暴露病變椎體，徹底清除病灶，清除對側(cè)膿腫，必要時可行椎體切除；2）脊髓的壓迫往往來自前方的椎體病灶，直視下椎管減壓更安全、有效；3）從力學(xué)角度看前路植骨起支撐作用，植骨更穩(wěn)定，有利于脊柱結(jié)核的愈合；4）后路內(nèi)固定的應(yīng)用可以讓患者在骨性愈合前進(jìn)行早期活動，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷和吸收；5）固定確切、矯形滿意且矯形后角度不易丟失，可以滿足長節(jié)段固定；6）手術(shù)入路相對固定，滿足全脊柱的固定（從C1—S1的椎弓根釘?shù)尼敯魞?nèi)固定技術(shù)都很成熟）；7）植入的內(nèi)固定物相對遠(yuǎn)離病灶，防止病變復(fù)發(fā)，即使病灶復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)清除，也可以繼續(xù)保留原有的內(nèi)固定；8）植骨融合后，若要求取出內(nèi)固定物，取出方便。

總之，采用一期后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療胸腰椎結(jié)核，雖然較單純病灶清除術(shù)創(chuàng)傷大，但在病灶清除徹底、直視下減壓充分的同時、矯正后凸畸形更滿意，可早期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，手術(shù)安全性更大。

[1]劉豐勝，石寶全，郭梅秀，等.一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].河北醫(yī)藥，2008，30（10）:1487-1489.

[2]Fukuta S，Miyamoto K，Masuda T，et al.Two-stage（posterior and anterior）surgical treatmentusing posterior spinal instrumentation forpyogenie and tuberclotic spondylitis[J].Spine，2003,28（15）:302-308.

[3]楊述飛，陳俊.一期病灶清除植骨前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29（10）:1349-1350.

[4]瞿東濱，金大地.正確認(rèn)識脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，8（18）:565-567.

[5]Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis：Clinicaland biologic study[J].Spine，2010，18（13）：1890-1894.