詹慧春

（樂(lè)安縣第二人民醫(yī)院外科，江西樂(lè)安344301）

以往臨床上對(duì)外傷性肝破裂，尤其是銳器傷所致的開(kāi)放性肝破裂，一旦確診，立即剖腹探查，對(duì)于閉合性的肝破裂，也常常是在診斷性腹穿見(jiàn)到不凝血性液體時(shí)就手術(shù)治療。隨著B(niǎo)超、CT等檢查設(shè)備的普及，以及多年的臨床剖腹探查經(jīng)驗(yàn)，外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)其中很多患者在開(kāi)腹以后肝臟的出血已經(jīng)停止，因此，目前對(duì)外傷性肝破裂患者越來(lái)越多的采取保守治療，并取得了成功。樂(lè)安縣第二人民醫(yī)院2000—2010年采取非手術(shù)治療外傷性肝破裂患者34例，均取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

34例外傷性肝破裂患者，男26例，女8例，年齡12～72歲。刀刺傷14例，高處墜落6例，車(chē)禍傷8例，重物砸壓4例，奔跑摔倒2例。按1994美國(guó)AAST肝臟損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2 非手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合外傷史及B超、CT等檢查，對(duì)肝破裂的診斷都不困難。本組病例非手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)如下：1）單純肝臟外傷，除外其他腹內(nèi)臟器的合并傷；2）入院時(shí)生命體征基本正常；3）入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定者經(jīng)2 h的快速足量補(bǔ)液恢復(fù)持續(xù)穩(wěn)定者；4）2 d以?xún)?nèi)經(jīng)輸血800 mL生命體征持續(xù)穩(wěn)定者；5）AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)以下。

1.3 中轉(zhuǎn)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

1）經(jīng)足量補(bǔ)液及輸血生命體征依然不能恢復(fù)者；2）2 d以?xún)?nèi)腹腔內(nèi)積液進(jìn)行性增多，間斷輸血800 mL生命體征依然不能持續(xù)穩(wěn)定者；3）出現(xiàn)高熱等感染征象及彌漫性腹膜炎表現(xiàn)者；4）突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹，B超提示短時(shí)間內(nèi)腹腔內(nèi)積液增多；5）臨床復(fù)查AAST分級(jí)發(fā)生變化，級(jí)別升高。

1.4 治療方法

1）絕對(duì)臥床1~2周、禁食3 d以上；2）常規(guī)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、凝血功能，定血型備血，連接多參數(shù)電子監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征；3）每日復(fù)查血常規(guī)、床旁B超或CT，以動(dòng)態(tài)了解肝臟及腹腔內(nèi)出血的變化；4）予止血?jiǎng)?、一?lián)廣譜抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、護(hù)肝藥及足量補(bǔ)液；5）密切注意患者的腹痛、腹脹變化，注意保持收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈壓差＞30 mmHg，脈搏＜100次·min-1，并以此指導(dǎo)輸液速度；6）入院后第2天開(kāi)始常規(guī)給予開(kāi)塞露，以保證大便通暢；腹脹明顯的，予留置胃腸減壓。

1.5 預(yù)后

34例患者中有6例遵循上述中轉(zhuǎn)手術(shù)原則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例，都在入院3 d以?xún)?nèi)完成；6例中有2例進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)肝臟的出血已基本停止，術(shù)前中轉(zhuǎn)手術(shù)的原因是B超發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液短時(shí)間內(nèi)增多，患者出現(xiàn)呼吸困難經(jīng)輸氧不能緩解，術(shù)后分析這和患者術(shù)前曾起床活動(dòng)、體位改變有關(guān)。其余28例均非手術(shù)治療成功，無(wú)特殊并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

外傷性肝破裂是基層醫(yī)院常見(jiàn)的臨床急癥，由于肝臟質(zhì)地脆弱，血供豐富，因此一旦受到外力傷害，常出現(xiàn)肝組織破裂出血，尤其是伴有肝內(nèi)外血管損傷時(shí)，出血洶涌，難以抑制易危及生命，而伴有膽管損傷時(shí)，又常出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，因此外傷性肝破裂患者的治療是基層醫(yī)務(wù)工作者需要妥善解決的問(wèn)題。過(guò)去此類(lèi)疾病多開(kāi)腹治療，近年來(lái)這一觀念有所改變，黎沾良［1］總結(jié)近20年國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)在手術(shù)時(shí)超過(guò)50%患者肝損傷已不再出血，說(shuō)明相當(dāng)一部分患者可以用非手術(shù)治療外傷性肝破裂，因此目前肝破裂的非手術(shù)治療越來(lái)越多，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝破裂的非手術(shù)治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何正確選擇病例，提高非手術(shù)治療的成功率，降低患者風(fēng)險(xiǎn)，仍然需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

急性出血是外傷性肝破裂的重要臨床表現(xiàn)，目前一般認(rèn)為非手術(shù)治療的決定因素是病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而不管肝臟損傷的分級(jí)和腹腔內(nèi)出血［2］。因此在本組病例中，筆者把血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)作為主要的參考依據(jù)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)平穩(wěn)的，采取非手術(shù)治療，效果相對(duì)較好，而血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)不平穩(wěn)的，采取手術(shù)治療，事實(shí)證明，大部分手術(shù)患者的肝臟出血仍在持續(xù)，唯有手術(shù)干預(yù)才能解決問(wèn)題。

對(duì)于術(shù)前AAST分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以下的，非手術(shù)治療效果較為可靠。在本組中，中轉(zhuǎn)手術(shù)Ⅲ級(jí)5例，占83.3%，除去術(shù)中證實(shí)仍可非手術(shù)治療的2例外，應(yīng)該中轉(zhuǎn)手術(shù)的仍有3例，占50%。

對(duì)于腹腔內(nèi)出血估計(jì)在1 000 mL以上的患者，非手術(shù)治療常難以奏效，本組中轉(zhuǎn)手術(shù)的6例患者術(shù)前B超估計(jì)出血量均超過(guò)1 000 mL，術(shù)中證實(shí)估計(jì)基本準(zhǔn)確，在這些患者中，出血量如此大的原因是常伴有小的血管破裂出血，經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療血管破裂處不能自行閉合，再則就是肝組織多處的破裂，導(dǎo)致出血的增多。有學(xué)者［3］認(rèn)為考慮是否手術(shù)與腹腔內(nèi)積液的數(shù)量無(wú)關(guān)，而主要考慮當(dāng)時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。本組中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者中有2例是積液超過(guò)1 000 mL，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝破裂處出血停止，支持這一觀點(diǎn)。

本組患者中，刀刺傷者較多，為14例，占41.1%，較其他學(xué)者報(bào)道的比例高，有學(xué)者［3］對(duì)穿透性肝外傷首選非手術(shù)治療提出質(zhì)疑，通過(guò)對(duì)手術(shù)探查患者的觀察發(fā)現(xiàn)，這組患者有這樣的特點(diǎn)，如果損傷位于肝臟周?chē)吘壧?，未傷及較大血管，患者的肝臟破裂出血常很快自行停止，即使是肝組織的穿透?jìng)惨粯?，除傷道處的肝組織受損外，剩余肝組織均正常，如傷道位于肝臟中央部位，常常伴有較大的血管或膽管的破裂，一般破裂處難以自行修復(fù)，會(huì)表現(xiàn)為持續(xù)勻速增加的腹腔內(nèi)積液，伴膽管損傷時(shí)，由于膽汁的刺激，經(jīng)一段時(shí)間的靜臥后，腹痛不緩解依然較明顯。

非手術(shù)治療外傷性肝破裂應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1）血壓、心率、尿量等基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測(cè)甚為重要，同時(shí)要密切觀察腹腔內(nèi)積液的進(jìn)展，腹痛、腹脹的變化，注意分析變化的原因，做出準(zhǔn)確判斷，及時(shí)對(duì)有需要的患者中轉(zhuǎn)手術(shù)。2）肝包膜下出血的破裂是非手術(shù)治療過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，常在咳嗽劇烈活動(dòng)等腹內(nèi)壓突然增高的情況下出現(xiàn)，表現(xiàn)為突發(fā)的腹部劇痛，然后是一系列的循環(huán)不足的表現(xiàn)，所以非手術(shù)治療是從入院第2天開(kāi)始就要對(duì)大便進(jìn)行管理，使用開(kāi)塞露，能進(jìn)食時(shí)服用石蠟油以防止便秘導(dǎo)致的腹內(nèi)高壓。3）絕對(duì)臥床是非常重要的治療措施，肝臟外傷的患者傷后體力較差，容易摔倒，導(dǎo)致二次損傷；動(dòng)作稍大的活動(dòng)又常常使肝臟在腹腔內(nèi)發(fā)生位移，增大損傷。4）注意壓瘡的護(hù)理，在翻身的過(guò)程中，一般僅作右側(cè)臥位，不做左側(cè)臥位，以免動(dòng)作太大，增大肝臟的損傷，同時(shí)不予拍背動(dòng)作，目的也是減少肝臟繼續(xù)損傷。5）入院后一般禁食3 d以上是基于以下考慮，患者狀態(tài)尚不穩(wěn)定，隨時(shí)有可能中轉(zhuǎn)手術(shù)；進(jìn)食后膨大的胃體及胃腸的蠕動(dòng)均可能對(duì)肝臟造成機(jī)械性的擠壓導(dǎo)致?lián)p傷；需消化的食物會(huì)誘導(dǎo)肝臟的分泌增加肝組織的負(fù)擔(dān)；即使開(kāi)始進(jìn)食也要從流質(zhì)開(kāi)始，由低熱量、低蛋白循序漸進(jìn)，逐漸過(guò)渡，本組無(wú)長(zhǎng)期禁食的患者，這樣避免長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的腸黏膜萎縮、菌群移位、代謝異常等導(dǎo)致的免疫力降低、全身感染的風(fēng)險(xiǎn)。6）除銳器傷外，鈍性外力所致的閉合性肝破裂極有可能合并肺部的震蕩傷或肺組織高壓傷，因此要注意墜積性肺炎的發(fā)生，早期吸氧及使用化痰藥物霧化吸入可避免之。7）盡管非手術(shù)治療應(yīng)用于肝臟嚴(yán)重?fù)p傷（Ⅱ—Ⅴ級(jí)）已經(jīng)成為趨勢(shì)，但是作為基層醫(yī)院，缺乏相應(yīng)的監(jiān)測(cè)手段及其他后續(xù)治療如血管介入等條件，在這種情況下非手術(shù)治療的指征要從嚴(yán)把握，而手術(shù)適應(yīng)征則相應(yīng)放寬。

［1］黎沾良.腹部創(chuàng)傷處理的進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（2）:133-134.

［2］尚現(xiàn)章.肝臟外傷診治進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（8）：705－706.

［3］王東，朱繼業(yè).復(fù)雜肝外傷的手術(shù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（8）：657－658.