王 珺，徐華平，全麗娟

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌330006）

吞咽障礙是腦卒中常見的臨床并發(fā)癥之一，有研究表明，約22%～65%的急性腦卒中患者伴有不同程度的吞咽障礙[1]。環(huán)咽肌失弛緩癥是造成咽期吞咽障礙的原因之一[2-3]，其嚴(yán)重后果將導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥，從而影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。對神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥，常規(guī)治療（包括間接訓(xùn)練及直接治療等方法）+導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)取得了滿意的近期療效[4]。2007年6月至2010年9月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的20例神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩患者,均采用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)并結(jié)合常規(guī)吞咽治療，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及排除標(biāo)準(zhǔn)

本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩患者 20例，其中男 11例，女 9例；年齡26～75歲，平均（48.76±11.2）歲，病程 1～5 個月，平均（2.21±3.07）個月。原發(fā)疾病:腦外傷者8例，腦卒中者12例。病變部位:單純腦干者12例，大腦半球合并腦干者8例。均經(jīng)視頻吞咽造影檢查，確診為環(huán)咽肌失弛緩癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙者，有重要臟器功能衰竭或病情危重者，既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)異常者。

1.2 治療方法

1.2.1 導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)

準(zhǔn)備16號雙腔氣囊導(dǎo)尿管1根、生理鹽水10mL、10 mL注射器、石蠟油、紗布等，插入前檢查導(dǎo)尿管球囊是否完好無損；按插鼻飼操作常規(guī)將16號導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入食道中，確定進(jìn)入食道并完全穿過環(huán)咽肌后，將抽滿生理鹽水的注射器與導(dǎo)尿管相連，向?qū)蚬茏⑷肷睇}水約6～8mL，使球囊擴(kuò)張（直徑20～25 mm），頂住針?biāo)ㄒ苑乐顾嫦蚧亓麽樛玻痪徛龑?dǎo)尿管向外拉出，直到有卡住感時，表明球囊自下而上達(dá)失弛緩的下緣，此時操作者用記號筆在導(dǎo)尿管鼻孔出口處作標(biāo)記，以作為再次擴(kuò)張時參考點；抽出2～3mL生理鹽水，根據(jù)患者環(huán)咽肌緊張程度，球囊恰好能拉出且有輕微阻力為適度；輕輕將球囊反復(fù)提拉，并囑患者主動吞咽，一旦有落空感時，迅速抽出球囊中的生理鹽水以免出現(xiàn)窒息，保證治療安全；再將導(dǎo)尿管從咽腔插入食管中，重復(fù)上述操作8～10次，自下而上緩慢移動球囊，通過狹窄的食道入口，充分?jǐn)U張環(huán)咽肌，降低肌張力。治療頻率：每日1次，每周6次，每次需時約20min，共治療15次。球囊容積每天增加0.5～1.0mL，最大不超過10mL。擴(kuò)張后，給予患者地塞米松加糜蛋白酶和慶大霉素超聲霧化吸入，防止黏膜水腫。

1.2.2 低頻脈沖電刺激

選用美國產(chǎn)Vitalstim神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀。治療參數(shù)為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，刺激強(qiáng)度以患者感覺麻木且有喉部緊縮感為準(zhǔn)，電極片并置于喉結(jié)兩側(cè)，每次治療30min，每日2次，共治療15 d。

1.2.3 吞咽功能訓(xùn)練

1）咽部冰刺激。用冰凍棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者進(jìn)行空吞動作。2）喉上抬訓(xùn)練?；颊呶⒌皖^抬高舌后部，做吞咽動作或?qū)⒑眍^向上推拉，促進(jìn)吞咽。3）吞咽技巧訓(xùn)練。聲門上吞咽、用力吞咽、Mendelsohn訓(xùn)練。4）攝食訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每日2次，每次20 min，共治療20 d。

1.3 療效評定

所有患者均在治療前、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療4周后進(jìn)行評定。參照才騰吞咽障礙7級評價法[5]（吞咽分級）和視頻吞咽造影檢查（VFSS）[6]進(jìn)行評定。

1.3.1 才藤吞咽障礙7級評價法

以患者在治療前和恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療4周后吞咽障礙改變的程度判定療效：痊愈為吞咽功能提高至7級；顯效為吞咽功能提高3~5級，但未達(dá)到7級；有效為吞咽功能提高1~2級，但未達(dá)到7級；無效為吞咽功能無變化。

1.3.2 VFSS

應(yīng)用德國西門子多功能數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行吞咽造影檢查，將造影劑76%的泛影葡胺溶液，分別與米粉、果醬混合成流質(zhì)、半流質(zhì)、固體3種性質(zhì)食物各15～20 mL，在X線透視下，取坐位和 60°半坐位分別觀察患者吞咽的動態(tài)過程，觀察造影劑經(jīng)過口腔至食管過程中咽部順應(yīng)性及協(xié)調(diào)性，會厭谷和梨狀隱窩有無滯留、反流，環(huán)咽肌開放情況，是否發(fā)生誤吸等，患者一旦出現(xiàn)誤吸即終止造影。以30幀·s-1的速度記錄吞咽過程，計算造影劑咽部通過時間，即造影劑食團(tuán)自舌根與下頜骨相交點啟動吞咽后，其頭部到達(dá)食管入口即環(huán)咽肌上緣的時間[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本組20例，臨床痊愈8例，占40%；顯效7例，占 35%；有效4例，占20%；無效1例，占5%；總有效率占95%。治療前后才藤吞咽障礙7級評價法評價結(jié)果，治療后的吞咽評級優(yōu)于治療前（P＜0.01），見表1。

表1 20例神經(jīng)源性環(huán)咽肌失馳緩患者治療前、后吞咽評級的比較 例

治療前后VFSS檢查，19例環(huán)咽肌開放情況改善，梨狀隱窩、會厭谷滯留減少，半流質(zhì)食物吞咽造影中治療前咽通過時間為（0.27±0.04）s，高于治療后的（0.15±0.05）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動障礙或傳送延遲。吞咽障礙的發(fā)生是腦組織損傷后常見的并發(fā)癥，其原因是損傷了與吞咽相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，如皮質(zhì)或腦干的吞咽中樞，皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)與吞咽有關(guān)的傳導(dǎo)纖維束，調(diào)節(jié)和參與吞咽的神經(jīng)因素等[7]。臨床表現(xiàn)主要有口面部肌肉無力；舌肌、頰肌運(yùn)動無力；吞咽反射減弱或缺失；環(huán)咽肌失弛緩；梨狀隱窩、會厭處大量異物滯留；舌根下壓不夠、喉上抬困難、會厭閉鎖不全致誤吸等等。其中，環(huán)咽肌失弛緩在吞咽障礙人群中發(fā)病率可達(dá)6%～61%[8]，其發(fā)病原因尚不明確，C.Ertekin等[9]認(rèn)為在通向環(huán)咽肌運(yùn)動神經(jīng)元的過程中存在著少突觸性皮質(zhì)延髓通道，當(dāng)此通道受損后，環(huán)咽肌出現(xiàn)超反射，即失遲緩。通常表現(xiàn)包括環(huán)咽肌松弛/開放不能、環(huán)咽肌松弛/開放不完全或松弛/開放時間不當(dāng)，VFSS檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷。

環(huán)咽肌失弛緩的治療方法主要包括功能訓(xùn)練（直接、間接訓(xùn)練，特別是 Shaker訓(xùn)練[10]、Mendelsohn訓(xùn)練、肌電生物反饋訓(xùn)練[11-12]），藥物治療（抗膽堿藥物、肉毒毒素環(huán)咽肌注射[13]）及外科手術(shù)治療[14]等，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2007年開始采用了注水方式，進(jìn)行分級多次球囊導(dǎo)尿管擴(kuò)張治療，輔以吞咽功能訓(xùn)練、低頻脈沖電刺激等方法，臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，有8例痊愈，7例顯效，4例有效，治療前后吞咽分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療過程中，沒有出現(xiàn)疼痛、出血等不適癥狀。VFSS是診斷吞咽障礙尤其是咽期及食管期吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，咽通過時間可綜合反應(yīng)咽部順應(yīng)性、協(xié)調(diào)性及肌肉活動能力[4]。本研究采用半流質(zhì)食物造影方法計算咽通過時間從而分析患者咽部功能。研究結(jié)果顯示，咽通過時間治療前為（0.27±0.04）s，超過健康人群的 2 倍多（健康人群約 0.1 s[15]），球囊擴(kuò)張治療后，咽通過時間縮短為（0.15±0.05）s，接近健康人。此結(jié)果再次提示導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療術(shù)對神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩的有效性。

筆者推測，球囊擴(kuò)張術(shù)可能通過反復(fù)機(jī)械擴(kuò)張牽拉環(huán)咽肌，促進(jìn)環(huán)咽肌正常開放、關(guān)閉，改善感覺輸入及緩解異常局部肌張力，重新建立皮質(zhì)與腦干吞咽中樞之間聯(lián)系從而改善吞咽功能。近年來，已有許多醫(yī)院開展了此項治療[3,16-17]，如何進(jìn)一步提高治療效果以及減少治療次數(shù)，使用多大壓力的球囊更為合適,遠(yuǎn)期療效及療效影響因素是需要進(jìn)一步研究的問題。

[1]Ramsey D J,Smithard D G,Ralra L.Early assements of dysphagia and aspiration risk in acute Patients[J].Stroke,2003,34（5）:1252-1257.

[2]Goldenberg R A.Hydroxylapatite ossicular replacement prostheses：a four-year experience[J].Otolaryngol Head Neck Surg，1992，106（3）:261-269.

[3]范文可，吳毅，路微波，等.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥的臨床研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（5）:415-417.

[4]栗瀅波，馬秀芹，顧連芬.腦卒中后延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療[J].中華康復(fù)雜志，2004，19（5）：305.

[5]高懷民.腦卒中吞咽障礙的7級功能分級評價[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（10）：78.

[6]竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：43-63.

[7]Hamdy S，Rothwell J C，Aziz Q，et al.Organization and reorganization of human swallowingmotor cortex:implications for recovery after stroke[J].Clin Sci，2000，99（2）：151-157.

[8]汪進(jìn)丁，徐麗君.腦卒中吞咽障礙的病理生理機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（7）：666-668.

[9]Ertekin C，Turman B，Tarlaci S，et al.Cricopharyngeal sphintermuscle responses to Transcranialmagnetic stimulation in normal subjects and in patients with dysphagia[J].Clinical Neurophysiology，2001，112（1）:86-94.

[10]Logemann JA，Rademaker A，Pauloski BR，et al.A randomized study comparing the Shaker exercise with traditional therapy:a preliminary study [J].Dysphagia,2009,24（4）:403-411.

[11]Huckabee M L，Butler SG，Barclay M.Submental surface electromographic measures and Pharyngeal pressure during effortful swallowing[J].Arch Phys Med Rebabil，2005,86（11）:2144-2149.

[12]McKee M G.Biofeedback：an overview in the context of heart-brain medicine[J].Cleve Clin JMed，2008，75（suppl 2）：S31-S34.

[13]Moerman M B.Cricopharyngeal Botox injection:indications and technique[J].Curr Opin Otolarngol Head Neck Surg,2006,14（6）:431-436.

[14]Oh TH,Brum field K A,Hoskin T L,et al.Dysphagia in inclusion body myositis:clinical features,management,and clinical outcome[J].Am JPhys Med Rehabil，2008，87（11）:883-889.

[15]蘭月，竇祖林，萬桂芳，等.球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦干病變后環(huán)咽肌失弛緩癥的療效研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31（12）：835-838.

[16]孟玲，陸敏，竇祖林，等.改良雙腔球囊導(dǎo)管在環(huán)咽肌失弛緩癥患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（4）:304-306.

[17]萬桂芳,胡昔權(quán),竇祖林,等.球囊擴(kuò)張術(shù)在兒童環(huán)咽肌失遲緩癥患者中的應(yīng)用1例[J].中國康復(fù)理論與實踐，2010,16（3）：279-280.