余 吉，袁蘇濤，林 偉

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科，福州350001）

微血管減壓術(shù)（microvasculardecompression，MVD）已經(jīng)被認(rèn)為是治療三叉神經(jīng)痛、肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)血管壓迫綜合征的外科最有效方法，顱神經(jīng)血管壓迫綜合征雖然給患者帶來(lái)巨大的痛苦，但非致命性，故患者及家屬對(duì)手術(shù)的療效及安全性均有很高的要求,而對(duì)術(shù)后并發(fā)癥則難以接受。福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科2008年3月至2011年6月對(duì)93例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者采用微血管減壓術(shù)治療，現(xiàn)將其臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生﹑處理等情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

93例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男43例，女50例，年齡20～89歲，平均41.2歲，病程3個(gè)月～30年，平均6.3年，均為其他治療方法無(wú)效的難治性患者。除7例患者行頭顱CT檢查外，其余86例行薄層MRI掃描檢查，均發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)受壓。

1.2 治療方法

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，取側(cè)臥位，耳后“S”形頭皮切口，長(zhǎng)度根據(jù)患者胖瘦及頸部的長(zhǎng)度調(diào)整，一般為5～8 cm，骨窗2 cm左右，骨窗位置顯露乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)彎處，手術(shù)過(guò)程在顯微鏡下完成。

2 結(jié)果

本組93例中89例術(shù)后疼痛癥狀消失，有效率為95.70%。4例手術(shù)無(wú)效病例，2例再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)墊片脫離，調(diào)整位置后疼痛消失；其余2例患者因高齡，拒絕再次手術(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：皮下積液4例，腦脊液漏1例，聽力下降3例，耳鳴3例，面神經(jīng)功能障礙4例，手術(shù)無(wú)效4例，死亡1例。

3 討論

盡管微血管減壓是成熟的手術(shù)技術(shù)，但仍然無(wú)法完全避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。呂學(xué)明等[1]報(bào)道1 537例微血管減壓術(shù)的并發(fā)癥包括：腦干梗死、圍手術(shù)期死亡、面癱（短暫性、長(zhǎng)期性）、同側(cè)聽力下降或消失（短暫性、長(zhǎng)期性）、面部麻木（短暫性、長(zhǎng)期性）、眼外肌麻痹腦脊液漏及皮下積液、小腦挫傷、血腫、小腦挫傷、水腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性同側(cè)結(jié)合膜炎、顱內(nèi)積氣等。本組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：皮下積液、腦脊液漏、聽力下降、耳鳴、面神經(jīng)功能障礙、手術(shù)無(wú)效、死亡等，現(xiàn)對(duì)其發(fā)生的原因、預(yù)防與處理措施分析如下。

3.1 死亡

圍手術(shù)期死亡是微血管減壓術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，往往由于術(shù)中牽拉小腦/腦干造成挫裂傷或由于血管損傷后缺血或出血而死亡。本組發(fā)生1例，患者49歲，術(shù)前有高血壓病史，手術(shù)順利，術(shù)后第1天復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)異常，第2天因頭暈給予活血化瘀藥物，第3天出現(xiàn)昏迷，復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)同側(cè)小腦出血、水腫，搶救無(wú)效死亡?；仡櫴中g(shù)過(guò)程未發(fā)現(xiàn)明顯異常。該例患者術(shù)后出血是否與使用血管活性藥物有關(guān)、術(shù)后是否應(yīng)用血管活性藥物及何時(shí)使用，尚待進(jìn)一步臨床研究。筆者體會(huì)為減少對(duì)小腦和腦干的牽拉，手術(shù)中要有足夠的耐心，在腦壓板及腦組織間墊薄層明膠海綿及腦棉并注意逐漸且輕柔地增加腦壓板對(duì)小腦的壓力，充分釋放腦脊液，待小腦張力充分下降后逐漸再進(jìn)入橋小腦角池進(jìn)行相應(yīng)操作，為了避免腦壓板的固定壓力與腦搏動(dòng)之間的矛盾，手術(shù)過(guò)程中建議不用固定腦壓板。

3.2 皮下積液及腦脊液漏

本組4例患者發(fā)生皮下積液，均經(jīng)處理后積液減少手術(shù)切口順利痊愈；1例發(fā)生腦脊液漏經(jīng)手術(shù)治愈，未發(fā)生顱內(nèi)感染。皮下積液及腦脊液漏是微血管減壓術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致傷口感染、傷口愈合不良，影響患者容貌以及日常生活，如果未適當(dāng)處理術(shù)中開放的乳突氣房，則會(huì)造成腦脊液鼻漏、耳漏。嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)感染。如何預(yù)防術(shù)后皮下積液以及皮下積液發(fā)生后如何進(jìn)行有效處理是微血管減壓術(shù)經(jīng)常面臨的難題，其發(fā)生的直接原因是蛛網(wǎng)膜下腔與皮下通過(guò)硬腦膜缺損而直接溝通，王旭輝等[2]報(bào)道主要原因有：1）皮下死腔形成：術(shù)中牽開器牽開范圍過(guò)大，剝離骨膜過(guò)多；未將骨瓣回納或未行人工顱骨修補(bǔ)，使硬腦膜與肌肉之間造成死腔。2）硬膜未緊密縫合，腦脊液外滲。主要原因有：骨窗形成時(shí)磨鉆或銑刀對(duì)硬腦膜造成損傷；硬腦膜切開后與骨窗邊緣距離小于2mm；硬腦膜剪開時(shí)切口過(guò)多；硬腦膜電凝，造成硬腦膜萎縮以及硬腦膜不能嚴(yán)格對(duì)位縫合，導(dǎo)致張力過(guò)大，造成硬腦膜撕裂或缺損使硬腦膜變薄或局部缺損，引起腦脊液漏出。3）肌肉、筋膜及皮膚縫合對(duì)位不良,縫合層數(shù)少于5層,針間距過(guò)大。4）皮下放置引流管時(shí)為避免誤縫引流管，導(dǎo)致肌肉、筋膜錯(cuò)層縫合且容易導(dǎo)致硬腦膜活瓣的形成，特別是引流管接負(fù)壓吸引時(shí)更易發(fā)生，可能增加皮下積液的發(fā)生率。因此預(yù)防皮下積液和腦脊液漏的關(guān)鍵是手術(shù)中處理好硬腦膜及傷口的縫合，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)中處理，防患于未然,在臨床實(shí)踐中,筆者的具體方法包括:1）開顱時(shí)皮膚、皮下及肌肉稍錯(cuò)層切開，關(guān)顱時(shí)逐層縫合，縫皮時(shí)全程貫穿縫合，使各層組織自然形成疊瓦狀，且緊密黏合減少皮下積液及腦脊液漏概率。2）避免腦脊液漏：去除乳突骨質(zhì)時(shí)無(wú)論是否打開乳突氣房，必須以骨蠟嚴(yán)密封閉骨緣，以免腦脊液自細(xì)小骨孔加入造成腦脊液漏；保護(hù)硬腦膜，硬腦膜出血，可用血管鉗鉗夾出血點(diǎn)，盡量避免雙極電凝器止血，避免硬腦膜萎縮，從而造成硬腦膜缺損；打開硬腦膜后以0號(hào)絲線牽拉硬腦膜暴露乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)彎處時(shí)，避免張力過(guò)高影響血供同時(shí)造成硬腦膜干燥，硬腦膜干燥后彈性可明顯下降并出現(xiàn)萎縮，操作中可用小塊濕腦棉保濕；皮下不放置引流管。而一旦出現(xiàn)則應(yīng)仔細(xì)查找原因并采取適當(dāng)?shù)奶幚?，主要有以下幾種方法：1）抽吸后全程貫穿縫合并加壓包扎法。單純皮下積液可穿刺抽吸，應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作避免感染。穿刺抽吸一定要使肌肉與顱骨緊密接觸后全程貫穿縫合，深度達(dá)露骨表面，同時(shí)加壓包扎傷口1周以上，可以輔以降低顱壓、低鹽飲食、控制輸液量等。2）手術(shù)修補(bǔ)。經(jīng)抽吸、縫合、加壓包扎無(wú)效的皮下積液或有腦脊液鼻漏、耳漏者，為避免顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)修補(bǔ)的目的是尋找硬腦膜漏口，對(duì)漏口進(jìn)行嚴(yán)密縫合或封閉。打開切口后，找到硬腦膜漏口，制作新鮮創(chuàng)面,取肌肉筋膜用雙氧水浸泡，以含慶大霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗后行緊密捆綁式縫合，生物蛋白膠妥善封閉，加壓包扎切口，適當(dāng)延遲拆線。

3.3 手術(shù)無(wú)效

本組4例手術(shù)無(wú)效，2例再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)墊片脫離，調(diào)整位置后疼痛消失；其余2例因高齡，拒絕再次手術(shù)，其病程均超過(guò)25年，可能與相應(yīng)神經(jīng)脫髓鞘改變有關(guān)。責(zé)任血管的判斷及處理是治療三叉神經(jīng)痛的關(guān)鍵，是療效的保證。筆者對(duì)三叉神經(jīng)均施行全程探查，避免遺漏責(zé)任血管。因判斷準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，術(shù)后效果滿意。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，三叉神經(jīng)痛責(zé)任血管常見有小腦上動(dòng)脈，其次為小腦前下動(dòng)脈、巖靜脈等[3]，多呈襻狀壓迫，部分接觸受壓，壓迫區(qū)多位于三叉神經(jīng)根入腦干處，避免將與三叉神經(jīng)并行或穿行于三叉神經(jīng)之間的血管誤認(rèn)為責(zé)任血管；與神經(jīng)根接觸的血管應(yīng)盡可能分離，困難者可電凝后切斷，巖靜脈能否切斷應(yīng)根據(jù)其粗細(xì)位置分支情況而定，牽拉未完全松弛的巖靜脈易導(dǎo)致撕裂出現(xiàn)而危及生命[4]。責(zé)任血管的位置可能由于牽拉小腦松解蛛網(wǎng)膜粘連患者體位變化及腦脊液的排放而發(fā)生移動(dòng)，故對(duì)三叉神經(jīng)周圍可疑的血管也要減壓，確認(rèn)壓迫血管后，將血管游離，推移離開神經(jīng)根后，在其間墊入大小合適的棉片，將其隔離，達(dá)到減壓的目的。在剝離推移責(zé)任血管及放置棉片時(shí)應(yīng)注意保留血管與神經(jīng)之間細(xì)小穿支動(dòng)脈[5]。此項(xiàng)手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于明確責(zé)任血管，筆者在術(shù)中通常根據(jù)患者疼痛的部位，結(jié)合解剖學(xué)定位關(guān)系，進(jìn)行相應(yīng)的定位，以明確手術(shù)探查的重點(diǎn)。

3.4 聽力下降、耳鳴、面神經(jīng)功能障礙

微血管減壓手術(shù)中，面、聽神經(jīng)的損傷，往往和手術(shù)過(guò)程中的直接損傷及過(guò)度牽拉以及損傷其滋養(yǎng)血管有關(guān)。本組術(shù)后出現(xiàn)聽力下降3例，耳鳴3例,面神經(jīng)功能障礙4例，隨訪觀察過(guò)程中,除2例聽力未能恢復(fù),1例耳鳴﹑3例面神經(jīng)功能障礙恢復(fù)不滿意外，其余患者均恢復(fù)滿意。本組病例中近期手術(shù)術(shù)中堅(jiān)持蛛網(wǎng)膜銳性分離未發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥，患者早期階段的發(fā)生率明顯高于后期，表明手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)步及策略改變是影響其發(fā)生的主要原因。筆者的體會(huì)是，當(dāng)絨球小葉較大且和聽神經(jīng)關(guān)系密切時(shí)，應(yīng)避免鈍性分離，以免造成聽神經(jīng)受到過(guò)度牽拉，或影響其血液循環(huán)。三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)充分開放小腦橋腦角池接近小腦幕的部分，必要時(shí)可以處理影響顯露的巖靜脈，而避免過(guò)度牽拉面、聽神經(jīng)相對(duì)應(yīng)的小腦組織。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，予以改善微循環(huán)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)治療，均有一定療效[5]。

總之，微血管減壓術(shù)是一種十分成熟的技術(shù)，規(guī)范手術(shù)的各種操作和積極應(yīng)用監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠盡量避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高手術(shù)的安全性。

[1]呂學(xué)明，袁紹紀(jì)，張榮偉，等.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛技術(shù)要點(diǎn)分析（附1 537例臨床報(bào)道）[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24（3）：163-167.

[2]王旭輝，李世亭，張文川，等.微血管減壓術(shù)后皮下積液的預(yù)防及處理[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2008，21（3）：159-161.

[3]陳成雨，韓鳳珍，劉琨，等.微血管減壓術(shù)治療功能性腦神經(jīng)疾病（附496例臨床分析）[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2010，23（1）：23-25.

[4]楊德寶，王之敏，蔣棟毅，等.“懸吊法”在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用（附 43例分析）[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（11）：661-662.

[5]石伏軍，李揚(yáng)，董必鋒，等.枕下-乙狀竇后小骨窗入路微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（1）：73.