伊不拉音·西力甫

（新疆維吾爾自治區(qū)友誼醫(yī)院普外科，烏魯木齊830000）

腹股溝疝是外科常見病，治療措施以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式存在復(fù)發(fā)率高、術(shù)后并發(fā)癥多等問題，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已成為目前疝手術(shù)的主流[1]。2007年1月至2011年12月，新疆維吾爾自治區(qū)友誼醫(yī)院普外科對74例和72例腹股溝疝患者分別采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)及開放疝修補(bǔ)術(shù)治療，并進(jìn)行了5個(gè)月～4年追蹤隨訪。本研究通過對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪來評估腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的長期效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科治療的腹股溝疝患者146例，按手術(shù)方法的不同分為2組。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組74例，男40例，女34例，年齡19～72歲，中位年齡56歲。其中單側(cè)斜疝32例，單側(cè)直疝20例，雙側(cè)斜疝14例，雙側(cè)直疝8例。基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，肺疾病3例，前列腺增生3例，2型糖尿病6例。開放疝修補(bǔ)術(shù)組72例，男39例，女33例，年齡18～71歲，中位年齡55歲。其中單側(cè)斜疝31例，單側(cè)直疝19例，雙側(cè)斜疝14例，雙側(cè)直疝8例。基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，肺疾病5例，前列腺增生2例，2型糖尿病5例。2組患者性別、年齡、腹股溝疝類別及基礎(chǔ)病等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組：均平均氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位傾斜10°～15°。采用三孔法正中途徑腹膜與腹直肌后鞘之間入路[2]，在臍下緣作1.5 cm弧形切口，切開患側(cè)腹直肌前鞘，撐開腹直肌后顯露后鞘以手指沿此水平向下稍作分離后，插入腹腔鏡，充入二氧化碳?xì)怏w，維持氣壓0.133～1.87 kPa，繼續(xù)插入腹腔鏡擴(kuò)大此間隙并向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)分離，直視下在臍恥連線中上及中下1/3處作2個(gè)戳孔，分別置入2個(gè)5mm troear。繼續(xù)擴(kuò)大腹膜前間隙分離出腹股溝區(qū)各重要的解剖標(biāo)志，根據(jù)疝囊與腹壁下血管的位置關(guān)系可判定是直疝還是斜疝，進(jìn)入陰囊的疝囊應(yīng)在頸部結(jié)扎疝囊后橫斷，遠(yuǎn)端曠置。精索需要與腹膜小心分離開完成精索壁化。處理好疝囊并徹底止血后置入聚丙烯補(bǔ)片 （美國巴德公司）。補(bǔ)片平鋪后內(nèi)側(cè)應(yīng)越過中線，下方過Cooper韌帶，外側(cè)至腰大肌表面并覆蓋內(nèi)環(huán)口和精索，在腹直肌、髂恥束、恥骨結(jié)節(jié)及Cooper韌帶處釘合固定補(bǔ)片，解除氣腹后利用腹內(nèi)壓補(bǔ)片可固定于原位。雙側(cè)疝患者，對側(cè)疝同法處理。

2）開放疝修補(bǔ)術(shù)組：采用硬膜外麻醉或局部麻醉，常規(guī)斜形切口約6 cm，逐層切開找到疝囊，將疝囊于精索內(nèi)后方分離至疝囊頸，高位結(jié)扎。若疝囊較大進(jìn)入陰囊，則橫斷疝囊，遠(yuǎn)端止血后曠置；Ⅲ、Ⅳ型疝用網(wǎng)塞填至疝環(huán)內(nèi)。精索后方放置聚丙烯補(bǔ)片10 cm×5 cm。補(bǔ)片分別固定于腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱等組織上，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后沙袋加壓24 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無腹腔內(nèi)臟器官及血管神經(jīng)損傷，無神經(jīng)感覺障礙。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組的住院時(shí)間、術(shù)后腹股溝區(qū)持續(xù)疼痛時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放疝修補(bǔ)術(shù)組，但手術(shù)時(shí)間長于開放疝修補(bǔ)術(shù)組（均P＜0.05）；2組切口感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組62例患者獲5個(gè)月～4年的隨訪，失訪12例，隨訪率為83.8%；開放疝修補(bǔ)術(shù)組59例患者獲5個(gè)月～4年的隨訪，失訪13例，隨訪率為81.9%。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，開放疝修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、持續(xù)疼痛時(shí)間、切口感染及并發(fā)癥的比較

3 討論

成人腹股溝疝是普外科的常見病，傳統(tǒng)手術(shù)分離廣泛、損傷較大，強(qiáng)行將不同組織縫合在一起，5年的復(fù)發(fā)率為10%～15%[3]。本研究經(jīng)長期追蹤觀察，中位隨訪時(shí)間37（4～61）個(gè)月，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組復(fù)發(fā)1例，開放疝修補(bǔ)組復(fù)發(fā)1例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。到目前為止，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)仍存在很大爭議，反對者認(rèn)為傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)已有百余年的歷史，對其有豐富的經(jīng)驗(yàn)，只需要局部麻醉，無須特殊器械，操作簡單，不需要進(jìn)入腹腔，對腹腔影響少，手術(shù)費(fèi)用低[4]。而支持者則認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)美容方面效果好，術(shù)后疼痛輕，不限制活動，能早期投入工作，所收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其所多付的部分住院費(fèi)用[5]。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)不進(jìn)入腹腔，幾乎沒有腹腔內(nèi)并發(fā)癥，避免了腹腔內(nèi)網(wǎng)片覆蓋法（IP0M）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)損傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快，成為腹股溝疝修補(bǔ)的常用術(shù)式。盡管腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對較長、手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用方面較開放手術(shù)高，而優(yōu)點(diǎn)除術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快外，對于雙側(cè)疝及合并腹腔疾病的腹股溝疝患者，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)不需要另作切口或另加操作孔即可完成，不增加復(fù)發(fā)率[6]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點(diǎn)，但與開放手術(shù)相比其缺點(diǎn)主要是需要全身麻醉下進(jìn)行，一次性耗材費(fèi)用較高，操作技術(shù)難度較大。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及技術(shù)、材料的進(jìn)步，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)將有著良好的應(yīng)用前景。

[1] 劉權(quán)溢，阮必行，岑海洋，等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011,8（7）：42-44.

[2] 張海添，林堅(jiān).腹股溝疝腹腔鏡下全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)入路探討：附 35 例報(bào)告[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2009,36（19）:16-18.

[3] 磨鵬詩，何暖堅(jiān)，譚浩明.腹腔鏡腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)與完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2010,15（10）:777-778.

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