勒世海（綜述），許永武（審校）

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨一科，南昌 330008）

肩胛骨為三角形扁骨，位于胸廓后上方兩側(cè)，前后均有肌肉包繞，不易受傷，故肩胛骨骨折發(fā)生率相對(duì)較低，約占全身骨折的0.5%～1.0%，肩部骨折的 3%～5%［1］。由于高能量創(chuàng)傷，肩胛骨骨折好發(fā)于25～40歲年齡的人群組，而且男性多于女性患者。同時(shí)隨著多系統(tǒng)損傷增高，肩胛骨骨折發(fā)生頻率也增高［2］。因此，肩胛骨骨折早期診斷與治療也就顯得極為重要。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型骨折移位以及波及關(guān)節(jié)面比較少的，采用保守治療方案可以達(dá)到一定的效果；對(duì)于Ⅲ—Ⅴ型骨折由于骨折波及范圍比較廣泛，關(guān)節(jié)面移位，采取保守治療往往收不到明顯的效果。近年來(lái)，隨著對(duì)骨折研究的深入，診斷技術(shù)、內(nèi)固定材料的發(fā)展，越來(lái)越多學(xué)者對(duì)Ⅲ—Ⅴ型骨折采用手術(shù)治療，以減少保守治療所引起的肩關(guān)節(jié)外展疼痛及無(wú)力等并發(fā)癥的發(fā)生。本文就肩胛骨骨折的診斷、分型、治療方法的研究進(jìn)展作一綜述。

1 肩胛骨的解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制

肩胛骨在上肢功能和穩(wěn)定性上起著關(guān)鍵的作用，它經(jīng)鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)連接軀干骨和上肢，為三角形扁骨，貼于胸廓后外面，包括體部、肩胛岡、肩峰、喙突以及肩盂。前后均有豐富的肌肉保護(hù)，表面皮膚厚而韌，皮下組織豐富。鄭之和等［3］在研究6家醫(yī)院關(guān)于肩胛骨骨折的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)：道路交通事故是導(dǎo)致肩胛骨骨折的主要原因（占 73.2%），高處墜落傷是第 2 個(gè)原因（占 17.1%）。其損傷機(jī)制被認(rèn)為是強(qiáng)大的直接暴力如直接的撞擊和墜落可以導(dǎo)致肩胛體骨折或正好撞擊致喙突、肩峰骨折；或者間接暴力肱骨頭撞擊肩胛盂導(dǎo)致骨折或肌肉和韌帶的牽拉導(dǎo)致骨折［3］。T.P.Goss［4］認(rèn)為，由鎖骨外段、肩鎖關(guān)節(jié)（肩鎖韌帶）、肩峰、肩胛盂上部、喙突、喙鎖韌帶所組成的骨性-韌帶環(huán)行結(jié)構(gòu)，被稱為上肩胛懸吊帶復(fù)合體（superior shoulder suspensory complex，SSSC），是穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，在肩胛骨骨折中合并SSSC損傷較常見(jiàn)，任意2處損傷會(huì)導(dǎo)致動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

2 肩胛骨骨折的診斷

肩胛骨骨折的影像學(xué)檢查對(duì)骨折的分型和治療具有重要的指導(dǎo)意義，傳統(tǒng)的X線檢查是基本的手段。由于肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊復(fù)雜，解剖部位重疊較多，通過(guò)正常的正側(cè)位X線檢查往往不易了解肩胛骨的正常解剖關(guān)系和某些異常病變，很難顯示肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)合并的肱骨頭與肩盂損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；不能準(zhǔn)確地顯示肩盂與肱骨頭關(guān)節(jié)面的關(guān)系，易漏、誤診［5］，而要顯示其不同結(jié)構(gòu)，需采用不同的投照體位：1）肩胛部3個(gè)不同角度的 X 線投照前后位像（antero-posterior，AP），主要用于觀察肩胛骨的整體形態(tài)及關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。2）側(cè)位像（1ateral views，LV）可了解肱骨頭及盂窩情況。3）腋窩位像可用于判斷盂窩前后緣、肩峰、喙突基底、鎖骨遠(yuǎn)端及肽骨頭的骨折脫位情況。臨床上累及肩盂的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為明確了解肩胛骨骨折的分型及穩(wěn)定性，CT檢查是必不可少的，且是最準(zhǔn)確的手段之一。王勁等［5］認(rèn)為，螺旋CT三維重建應(yīng)作為診斷復(fù)雜性肩胛骨骨折的首選方法和有效手段，對(duì)診斷肩胛骨骨折及制定手術(shù)計(jì)劃具有重要的指導(dǎo)意義。近年來(lái)，應(yīng)用螺旋CT三維重建可以立體地、多角度地顯示骨折及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系；可以判斷骨折塊的數(shù)量、大小、形狀及其移位情況；可以對(duì)骨折的分型作出準(zhǔn)確的判斷；可以為治療方案、手術(shù)方式、手術(shù)入路及內(nèi)固定器材的選擇提供可靠的依據(jù)。根據(jù)三維圖像，術(shù)中可以避免不必要的剝離，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量及安全性［6］。另外，可以通過(guò)磁共振顯像來(lái)判斷是否存在肩袖及韌帶的損傷。

3 肩胛骨骨折的分型

由于肩胛骨的解剖及功能的復(fù)雜性，至今仍缺少一個(gè)較完善的骨折分型系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)治療。M.E.Miller等［7］根據(jù)肩胛骨的形態(tài)特點(diǎn)將其分為：Ⅰ—A為肩峰骨折，Ⅰ—B為肩峰基底部、肩胛岡骨折，Ⅰ—C為喙突骨折；Ⅱ—A為肩胛頸骨折，其骨折線位于肩峰-肩胛岡基底外緣；Ⅱ—B為肩胛頸骨折，其骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡；Ⅱ—C為肩胛頸橫斷骨折；Ⅲ為肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和Ⅳ為肩胛體部骨折。F.H.Hardegger等［1］根據(jù)骨折部位提出的分類方法可以歸納為：體部骨折、盂緣骨折、盂窩骨折、解剖頸骨折、外科頸骨折、肩峰骨折、肩胛岡骨折及喙突骨折。M.E.Miller等［7］按照肩胛骨的形態(tài)特點(diǎn)將其分為突起部、頸部、肩盂關(guān)節(jié)部及體部，并據(jù)此將其分為4大類8小類。根據(jù)解剖部位所建立的分類方法基本上可以概括骨折全貌，其優(yōu)點(diǎn)是能夠降低臨床漏診率，便于早期診斷并指導(dǎo)治療。

目前國(guó)際上對(duì)肩胛盂骨折多采用改良Ideberg分型，共分為6型：Ⅰ型為盂緣骨折，骨折塊較大，常合并肱骨頭脫位或半脫位；ⅠA型為盂前緣骨折，ⅠB型為盂后緣骨折。Ⅱ型為盂窩下部橫行或斜行骨折，波及肩胛骨外側(cè)緣，骨折塊往往向下移位。Ⅲ型為盂窩上半橫行骨折，骨折線向內(nèi)上方延伸，骨折遠(yuǎn)端包括喙突，常合并肩胛上神經(jīng)或肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體SSSC損傷。Ⅳ型為盂窩中央橫行骨折，骨折線延伸至肩胛骨內(nèi)緣，常有關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系改變。ⅤA型為Ⅱ型與Ⅳ型的復(fù)合型，ⅤB型為Ⅲ型與Ⅳ型的復(fù)合型，ⅤC型為Ⅱ型、Ⅲ型與Ⅳ型的復(fù)合型；Ⅵ型為盂窩嚴(yán)重粉碎性骨折。該方法強(qiáng)調(diào)骨折線的走行方向，有助于了解損傷病理及指導(dǎo)臨床治療，K.A.Mayo等［8］對(duì)ldeberg分型重新概括，強(qiáng)調(diào)了肩胛骨體部和突起部的受累，提出Ⅰ—Ⅲ型分別為累及關(guān)節(jié)盂前下方、上方1/3～1/2及下方或下后方的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，肩胛骨體部大部分完好；Ⅳ型骨折波及關(guān)節(jié)面下部，且延伸到肩胛骨體部，并可引起肩胛岡骨折；Ⅴ型是在Ⅳ型骨折的基礎(chǔ)上合并喙突、肩峰或關(guān)節(jié)面上部骨折。這種分型對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)入路和內(nèi)固定的選擇更有價(jià)值。

4 肩胛骨骨折的治療方法

4.1 保守治療

對(duì)移位不大的肩胛骨骨折，尤其是肩胛體部骨折通常行非手術(shù)治療。以短期的三角巾懸吊或牽引制動(dòng)保持舒適的體位。當(dāng)疼痛減輕后逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，骨折6～8周可獲愈合，6～12個(gè)月能取得最大限度的康復(fù)，并有較好的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能［9］。

4.2 手術(shù)治療

肩胛骨骨折的手術(shù)指征結(jié)合文獻(xiàn)資料可概括為：1）體部骨折移位明顯或體部外緣骨折刺入盂肱關(guān)節(jié)，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。2）肩胛頸骨折移位≥10 mm和橫斷面、冠狀面成角≥40°，或合并有SSSC損傷。3）喙突骨折合并喙肩韌帶或喙鎖韌帶損傷，出現(xiàn)分離移位或壓迫血管神經(jīng)。4）肩峰骨折下陷＞5～8mm，影響肩袖功能及肩峰下關(guān)節(jié)活動(dòng)。5）肩胛岡骨折＞5～8 mm或粉碎性骨折影響岡上下肌正?；瑒?dòng)。6）盂緣骨折累及盂窩前部1/3或后部1/3并移位＞10mm或合并肱骨頭脫位、盂肱不穩(wěn)。7）盂窩骨折關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位＞5 mm或合并SSSC損傷。8）肩胛骨骨折合并鎖骨骨折、血管神經(jīng)損傷、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)功能障礙。9）肩胛骨開(kāi)放性骨折［10-13］。

肩胛骨骨折多合并多發(fā)傷，病情往往較重。應(yīng)待患者生命體征穩(wěn)定、能耐受手術(shù)時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)，宜在傷后2周內(nèi)手術(shù)［14］。肩胛體部、頸部及肩胛岡骨折可選用3.5 mm短動(dòng)力加壓鋼板或1/3管形鋼板或重建鋼板［15］；肩峰喙突骨折可選用拉力螺釘或張力帶鋼絲固定；肩盂及盂唇骨折可選用小松質(zhì)骨螺釘固定。盂窩骨折Ⅲ型和Ⅴ型伴上部懸吊復(fù)合體斷裂后可用拉力螺釘?shù)裙潭ㄓ鄹C骨折片，如斷裂的懸吊復(fù)合體仍有較嚴(yán)重移位，需加用內(nèi)固定；盂窩Ⅲ型、Ⅳ、Ⅴ型嚴(yán)重粉碎移位骨折內(nèi)固定困難時(shí)，可手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和固定此懸吊復(fù)合體以間接改善盂窩骨折移位。鎖骨的完整性與穩(wěn)定性是肩胛帶與軀干唯一的連接方式，肩胛頸部骨折伴同側(cè)鎖骨中段骨折，失去鎖骨的骨性支持懸吊作用，可靠的鎖骨內(nèi)固定有利肩胛頸骨折的復(fù)位與固定。若肩胛頸骨折畸形愈合后，造成前傾角、后傾角超過(guò)正常范圍，可導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位。因此，恢復(fù)和維持肩胛頸骨折的解剖位置和力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)維護(hù)盂肱關(guān)節(jié)和恢復(fù)肩部肌肉收縮的調(diào)節(jié)功能起著重要的作用。為了避免肩胛頸骨折畸形愈合、有利于早期進(jìn)行功能鍛煉和功能康復(fù)，故應(yīng)行骨折切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定（予以3.5mm AO動(dòng)力接骨板或3.5 mm重建接骨板作鎖骨骨折內(nèi)固定），以防止頸部骨折畸形愈合。

4.3 手術(shù)入路的選擇

1）前方入路：此入路用于處理喙突和盂緣前部骨折。切口起自喙突，沿三角肌、胸大肌肌間溝進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)肱二頭肌及喙肱肌，顯露肩胛下肌，距肩胛下肌止點(diǎn)10 mm處垂直切斷該肌并向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)，顯露骨折部位。2）后側(cè)入路：此入路是肩胛骨的盂窩、頸和體部骨折最好的手術(shù)顯露，并同時(shí)顯露肩盂后部和肩胛骨外緣。皮膚切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡和肩胛骨內(nèi)緣，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛岡分離三角肌后部向外牽開(kāi)此肌，顯露岡下肌和小圓肌。分離岡下肌和小圓肌間隙，顯露盂窩后下部和下部及肩胛骨外緣。如要更清晰地顯露肩胛骨的盂和頸部，則需在岡下肌起點(diǎn)處切斷，并翻向內(nèi)側(cè)，翻開(kāi)此肌時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈。3）外側(cè)緣入路：沿肩胛骨外側(cè)緣作直切口，切斷附著于肩胛岡切口下部分三角肌，向外側(cè)牽開(kāi)可暴露其下的岡下肌和小圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙即可顯露肩胛骨體部及頸部外側(cè)，緊貼肩胛骨剝離骨膜，肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露，適用于肩胛頸骨折（尤其是肩胛頸下骨折）、肩胛岡骨折、肩胛體外側(cè)骨折及肩峰骨折。該入路上段從岡下肌和小圓肌內(nèi)緣間隙進(jìn)入，下段從岡下肌大圓肌間隙進(jìn)入，此界面無(wú)重要血管、神經(jīng)通過(guò)，出血少，手術(shù)損傷小，近年來(lái)在手術(shù)治療肩胛骨骨折時(shí)被廣泛應(yīng)用［16-17］。4）前后聯(lián)合入路：可處理肩峰、鎖骨及肩胛頸聯(lián)合損傷［10］。5）后上入路：此入路適用于盂窩骨折的Ⅲ型、Ⅳ型、ⅤA型、ⅤC型。按后側(cè)入路顯露肩盂并沿斜方肌及其下方岡上肌的纖維方向分離顯露肩盂上部和喙突基底，如牽開(kāi)鎖骨外側(cè)部可增加顯露范圍，此入路可處理肩峰、盂窩上半部。6）改良肩后入路:切口起自肩峰下方、肩關(guān)節(jié)后面，稍向內(nèi)側(cè)成弧形，沿肩胛骨外側(cè)緣偏內(nèi)向下延伸。根據(jù)骨折類型將三角肌向外上方牽開(kāi)或切斷小部分三角肌纖維，切開(kāi)岡下肌和小圓肌間隙的筋膜，鈍性分離，將岡下肌向上牽開(kāi)，小圓肌向下?tīng)块_(kāi)，即可顯露肩胛盂、頸和大部分肩胛體部骨折。此手術(shù)入路可達(dá)到以下目的：①可以充分暴露肩胛頸后部。②避免損傷肩胛岡基底部周圍的肩胛上血管神經(jīng)束。③避免損傷經(jīng)四邊孔支配三角肌和小圓肌的腋神經(jīng)。④對(duì)肌肉和韌帶的損傷?。?8］。

4.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

1）術(shù)中注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管、三邊孔內(nèi)的旋肩胛動(dòng)脈、四邊孔內(nèi)的旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)。2）術(shù)中剝離應(yīng)在骨膜下進(jìn)行，且不要過(guò)度剝離骨膜以防引起骨化性肌炎。3）鉆孔時(shí)要注意速度和深度，以防引起胸膜和肺的損傷。4）重建鋼板塑形要準(zhǔn)確避免由于鋼板不合引起骨折塊移位。5）螺釘不能太長(zhǎng)，應(yīng)避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面，影響術(shù)后功能鍛煉。6）內(nèi)同定結(jié)束后要嚴(yán)密縫合各層組織，避免出現(xiàn)醫(yī)源性肩外展功能障礙［19］。

4.5 手術(shù)后康復(fù)鍛煉

肩胛骨骨折術(shù)后1～3周盡早行肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，配合理療、熱敷，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，有效地預(yù)防關(guān)節(jié)僵的發(fā)生。具體方法如下：第1階段（術(shù)后1～10 d內(nèi)），術(shù)后麻醉作用消失后即可進(jìn)行患肢被動(dòng)的輕柔、推拿、按摩，以三角肌、肱三頭肌及前臂的肌肉群為主。此方法能促進(jìn)患肢的血液循環(huán)、減輕腫脹，2～3 次·d-1，30min·次-1，由護(hù)士指導(dǎo)，患者配合完成。術(shù)后1～3 d不能進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，可作靜止性的肌肉收縮，其作用是在制動(dòng)階段能有效地保持肌力，改善肌體血液循環(huán)，加速骨痂形成。術(shù)后頸腕帶懸吊患臂4周，在疼痛許可的情況下，術(shù)后1～10 d，指導(dǎo)患者行患肢的屈指、握拳、伸曲腕、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，3～4 次·d-1，5～10 min·次-1，15～20下·min-1。第 2 階段（術(shù)后 10 d～4 周），可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)間歇性被動(dòng)活動(dòng)的訓(xùn)練。在疼痛忍受范圍內(nèi)開(kāi)始前、后、左、右的往復(fù)擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步增加次數(shù)和擺幅?？梢员粍?dòng)前屈上舉練習(xí)，體側(cè)外旋練習(xí)。一般3次·d-1，20～30min·次-1。隨著疼痛緩解，逐步增加運(yùn)動(dòng)范圍，作被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋等鍛煉［20］。第 3階段（術(shù)后4周后），棄頸腕帶行肩部功能鍛煉。在可以忍受的范圍中，患臂行外旋和爬墻活動(dòng)至達(dá)到正常運(yùn)動(dòng)恢復(fù)為止。第4階段（8周以后），可進(jìn)行對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)［21］。增加活動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度，增大肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練范圍，如雙手爬墻、棍操等。若癥狀許可，可在8個(gè)月后開(kāi)始上舉收縮活動(dòng)（包括承重）。但只指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)，量力而行，避免因一時(shí)做劇烈活動(dòng)反而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。

5 小結(jié)與展望

肩胛骨骨折發(fā)生率較低，并且常并發(fā)全身多處傷。由于其復(fù)雜的骨和關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，檢測(cè)上需CT平掃與三維重建進(jìn)行準(zhǔn)確的界定這些損傷。鑒于肩胛骨的解剖及功能的復(fù)雜性，至今仍缺少一個(gè)較完善的骨折分型系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)治療。對(duì)移位不大的肩胛骨骨折，尤其是肩胛體部骨折通常行非手術(shù)治療；肩胛骨骨折的手術(shù)治療可結(jié)合其上所述手術(shù)指征。因此，對(duì)于肩胛骨骨折的完整分型及治療，還有待于今后進(jìn)一步完善及研究。

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