陶建華，蔡愛(ài)英，付忠華

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006；2.永修縣人民醫(yī)院手術(shù)室，江西 永修 330300）

深度燒傷，特別是大面積重度燒傷病人，在治療后期常遺留部分難愈創(chuàng)面，稱(chēng)為燒傷后殘余創(chuàng)面，其形成原因具有多樣性，由于創(chuàng)面較深，周?chē)鷦?chuàng)面愈合后血循環(huán)不佳導(dǎo)致，或由于創(chuàng)面反復(fù)感染，致創(chuàng)面難以愈合。手術(shù)是治療燒傷后殘余創(chuàng)面的一個(gè)常用方法，但因病人往往已較長(zhǎng)時(shí)間住院，且經(jīng)過(guò)多次手術(shù)，對(duì)手術(shù)心存抗拒，臨床上常用的創(chuàng)面換藥方法對(duì)殘余創(chuàng)面愈合效果不甚理想。表皮生長(zhǎng)因子（EGF）可強(qiáng)力促進(jìn)角朊細(xì)胞增殖并刺激其分化成熟，推動(dòng)傷口的再上皮化。EGF亦是成纖維細(xì)胞的趨化劑和促分裂劑，刺激其增殖并合成分泌膠原纖維，促進(jìn)傷口的纖維化［1］。局部氧療具有抗感染、促細(xì)胞生長(zhǎng)、促微循環(huán)的作用。本研究擬觀察局部氧療聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子對(duì)燒傷后殘余創(chuàng)面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2—11月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科住院病人26例，其中男17例，女9例，年齡18～65歲，深Ⅱ—Ⅲ度，燒傷面積約20%～85%，經(jīng)1～2個(gè)月治療后病人遺留殘余創(chuàng)面未愈，營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病。殘余創(chuàng)面分布于頭面部、軀干、四肢，或散在，或密集的片狀分布，大小約1 cm×1 cm～4 cm×8 cm不等。

1.2 研究方法

所有26例病人均采用自身對(duì)照，選取自身3處殘余創(chuàng)面，按治療方法不同分為3組:A組創(chuàng)面常規(guī)換藥時(shí)加用重組人表皮生長(zhǎng)因子；B組局部氧療，沖洗創(chuàng)面后，用一次性紙杯或紙碗扣在患者創(chuàng)面上，氧氣管距創(chuàng)面 5 cm，氧流量為 5～6 L·min-1，對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面直吹，每次持續(xù)30 min，氧療后常規(guī)換藥；C組局部氧療聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 大體觀察

觀察治療后3 d及7 d各組創(chuàng)面和周?chē)M織有無(wú)紅、腫、熱,有無(wú)分泌物外流以及其性質(zhì)、顏色等炎癥變化特征，創(chuàng)面愈合的進(jìn)展情況。

1.3.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間

創(chuàng)面愈合時(shí)間是評(píng)價(jià)創(chuàng)面愈合的傳統(tǒng)指標(biāo)之一,定義為創(chuàng)面完全重上皮化所需的時(shí)間，而重上皮化依靠肉眼觀察并結(jié)合組織病理學(xué)觀察確定，觀察并記錄各個(gè)創(chuàng)面愈合所需時(shí)間。

1.3.3 微生物學(xué)檢查

各組治療3 d后取創(chuàng)面分泌物，置于培養(yǎng)瓶中送檢驗(yàn)科檢查，培養(yǎng)出細(xì)菌記為陽(yáng)性，相反則為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面觀察

燒傷病人殘余創(chuàng)面經(jīng)3種方法治療3 d后，A組創(chuàng)面炎性反應(yīng)仍較重，創(chuàng)周紅腫明顯，分泌物較多，B組創(chuàng)面較A組創(chuàng)面炎性反應(yīng)及創(chuàng)面分泌物均有所改善，C組創(chuàng)周發(fā)生紅腫較少，創(chuàng)面分泌物也較其他2組創(chuàng)面少。且隨時(shí)間推移，治療7 d后，其比較更加明顯。見(jiàn)表1—2。

表1 治療3 d后各組創(chuàng)面情況觀察 n＝26

表2 治療7 d后各組創(chuàng)面情況觀察 n＝26

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面感染

A組創(chuàng)面愈合時(shí)間較B組加快，但創(chuàng)面細(xì)菌檢出率較高；C組創(chuàng)面愈合加速，且創(chuàng)面細(xì)菌檢出率較低。見(jiàn)表3。

表3 創(chuàng)面愈合時(shí)間及細(xì)菌培養(yǎng) n＝26

3 討論

燒傷治療后殘余創(chuàng)面的治療周期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，甚至更長(zhǎng)，既增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)也給病人帶來(lái)較大的精神負(fù)擔(dān)和身心痛苦。導(dǎo)致殘余創(chuàng)面的原因是多方面的，主要是以下幾方面:1）創(chuàng)面局部水腫。主要由于新生表皮較薄，承受壓力、耐磨性能均較差，稍遇損傷即潰破。下肢創(chuàng)面初愈后病人下地時(shí)，由于未給予繃帶包扎，影響靜脈回流，致下肢瘀血、水腫，新生表皮常起水皰，潰破后創(chuàng)面糜爛或形成潰瘍［2］274。 2）血運(yùn)差，肉芽老化。 3）大面積燒傷病人往往由于皮源不夠、營(yíng)養(yǎng)缺乏、創(chuàng)面感染等因素,造成皮片移植的密度不夠,或成活率下降,從而使皮片不能融合成片而形成殘余創(chuàng)面［3］。4）細(xì)菌耐藥。殘余創(chuàng)面上的細(xì)菌對(duì)大多數(shù)抗菌素均耐藥,創(chuàng)面用藥也易產(chǎn)生耐藥,即使這次培養(yǎng)敏感,下次就可能產(chǎn)生耐藥。創(chuàng)面上的細(xì)菌致使移植皮片溶解。

目前針對(duì)殘余創(chuàng)面形成原因，出現(xiàn)了一些治療方法。較大面積皮膚缺損后，需要盡早施行游離皮片移植，使創(chuàng)面及時(shí)修復(fù)［2］113，并注意病人全身情況和營(yíng)養(yǎng)的改善［2］275，［4］。 非手術(shù)方法治療殘余創(chuàng)面的關(guān)鍵在于控制創(chuàng)面感染，提高全身抵抗力,同時(shí)考慮補(bǔ)充微量元素和免疫治療。王甲漢［5］用含氧液沖洗、負(fù)壓引流后覆蓋組織工程全層皮膚治療燒傷殘余創(chuàng)面6 d后，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌量明顯少于對(duì)照組（單純用組織工程全層皮膚），且創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明含氧沖洗、負(fù)壓引流后覆蓋組織工程全層皮膚可提高殘余創(chuàng)面治愈率。付小兵［6］對(duì)創(chuàng)面肉芽組織中內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子含量的動(dòng)態(tài)變化及與組織修復(fù)的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面的修復(fù)需要一定量的表皮生長(zhǎng)因子。鄭少逸等［7］用重組生長(zhǎng)因子治療Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。局部氧治療對(duì)促進(jìn)殘余創(chuàng)面的愈合起積極作用。楊瑞等［8］將24只創(chuàng)傷大鼠隨機(jī)分為常溫對(duì)照組、常溫氧療組、高溫對(duì)照組、高溫氧療組,每組6只，在相應(yīng)干預(yù)后的不同時(shí)間對(duì)各組動(dòng)物的創(chuàng)面大體情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、已愈創(chuàng)面百分率、病理形態(tài)學(xué)進(jìn)行觀察和檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)高溫組創(chuàng)面的病理學(xué)變化較相應(yīng)的常溫組顯著，氧療組較相應(yīng)的對(duì)照組變化顯著。說(shuō)明高溫高濕環(huán)境下創(chuàng)面肌肉組織病理?yè)p傷嚴(yán)重，局部氧療對(duì)大鼠創(chuàng)面修復(fù)具有一定的促進(jìn)作用。

EGF可強(qiáng)力促進(jìn)角朊細(xì)胞增殖并刺激其分化成熟,從而推動(dòng)傷口的再上皮化。目前臨床上已有相關(guān)的藥物使用經(jīng)驗(yàn)。局部氧療具有抗感染、促細(xì)胞生長(zhǎng)、促微循環(huán)的作用。局部氧療通過(guò)增加創(chuàng)傷組織的氧分壓，對(duì)厭氧菌產(chǎn)生特異性抑制作用，使其代謝發(fā)生障礙從而抑制其生長(zhǎng)。提高創(chuàng)面氧組織的氧張力，可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞吞噬、殺滅細(xì)菌、壞死組織及細(xì)胞的活性，從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染和清除病灶的能力。局部氧療可促進(jìn)創(chuàng)面周?chē)z原蛋白的含量，同時(shí)局部氧療可收縮擴(kuò)張的毛細(xì)血管，減輕血管滲出，加快血流速度，減輕組織腫脹，從而減輕腫脹組織對(duì)局部血液循環(huán)的壓迫?？梢?jiàn)局部氧療通過(guò)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，增加創(chuàng)面膠原蛋白含量，促進(jìn)微循環(huán)來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合［9］。

本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，局部氧療對(duì)抑制殘余創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖有效，但無(wú)明顯加速創(chuàng)面愈合的作用。重組人表皮生長(zhǎng)因子，可一定程度縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間，但其無(wú)法有效控制創(chuàng)面細(xì)菌感染，而聯(lián)合使用局部氧療和重組人表皮生長(zhǎng)因子可有效控制創(chuàng)面細(xì)菌感染，加快創(chuàng)面愈合。

［1］Laato M，Kahari V M，Niniikoski J，et al.Epidermal growth factor increases collagen production in granulation tissue by stimulation of fibroblast proliferation and not by activ－ition of procollagen genes［J］.Biochem J，1987，247:385-392.

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