陳菲菲 張 寧

(望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京市朝陽區(qū)花家地街，100102)

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是指腎功能短期(48h)內(nèi)迅速減退，表現(xiàn)為血肌酐(CRE)升高0.3mg/dL(26.4μmol/L)，或血肌酐較基礎(chǔ)值升高50%(1.5倍基礎(chǔ)值)，或尿量減少(每小時0.5mL/kg持續(xù)6h)［1］。AKI是臨床最常見的急危重癥之一，發(fā)病率、病死率高［2］，常見病因包括外傷、手術(shù)、感染、藥物、腫瘤等。病因各異，預(yù)后不同，總體預(yù)后不佳，只有少數(shù)患者腎功能完全恢復(fù)。我院近期收治一急性腎損傷合并非霍奇金淋巴瘤病例，病因復(fù)雜，病情反復(fù)，經(jīng)中醫(yī)藥辨證施治后療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

某，男，65歲，因“少尿，雙下肢水腫”來診，5天前因感染、發(fā)熱曾靜脈用硫酸依替米星、賴氨匹林和口服對乙酰氨基酚緩釋片。輸液當(dāng)日開始出現(xiàn)尿量減少，雙下肢輕度水腫，次日水腫加重，自訴尿量＜300mL/d。隔日仍少尿，下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼、上肢水腫，尿蛋白+，尿潛血4+，血肌酐210μmol/L，血常規(guī)正常。查體:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼水腫，雙下肢中度水腫，雙上肢輕度水腫，余均未見異常?；颊甙肽昵绑w檢查血肌酐77μmol/L，尿常規(guī)正常，此次24h之內(nèi)尿少、無尿，血肌酐較基礎(chǔ)值升高＞50%，可確診為AKI。入院后立即停用腎毒性藥物，西醫(yī)予補液擴容、利尿消腫、改善腎臟微循環(huán)等治療。用藥后尿量有所增加，但水腫消退不明顯，因此我們采取中西醫(yī)結(jié)合而以中醫(yī)為主的治療方法。癥見:少尿，雙眼瞼、四肢水腫，乏力，低熱、干咳，鼻塞流涕，胃脘脹滿，腰酸，納差，大便偏干，夜寐差，舌紅，苔黃微膩，脈浮滑。辨證屬風(fēng)寒外襲、濕熱浸淫，表里同病，治以解表散寒、清熱解毒，藥用:柴胡10g，紫蘇梗10g，竹茹10g，連翹15g，黃芩 10g，牛蒡子 10g，蘆根、白茅根各 15g，白芍10g，紫蘇葉10g，桔梗10g。服藥3劑，雙手背水腫好轉(zhuǎn)，午后及夜間間斷低熱，食欲恢復(fù)，中藥于原方基礎(chǔ)上加麥冬10g，石韋10g，車前草15g，沙參20g，加強養(yǎng)陰通淋作用。服藥5劑，外感癥狀已除，雙側(cè)眼瞼、下肢水腫明顯消退，乏力減輕，尿量增加，偶有脘痞、腹脹，中藥于原方基礎(chǔ)去竹茹、紫蘇葉，加制香附10g以理氣。服藥7劑，眼瞼、四肢已無水腫，尿量正常，諸癥緩解，復(fù)查尿常規(guī)正常，血肌酐70μmol/L。

兩周后因急性腸梗阻行手術(shù)治療，病理診斷為小腸非霍奇金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin Lymphoma，NHL)，術(shù)后再次出現(xiàn)水腫、蛋白尿，血肌酐90μmol/L，腹部手術(shù)傷口難以愈合，癥見:雙下肢輕度腫脹，乏力，納差，消瘦，大便偏干，夜寐差，舌紅，苔薄微黃，脈細滑。辨證以氣血虧虛為本，濕熱浸淫為標(biāo)，加之患者平素焦慮，屬肝郁脾虛體質(zhì)，治以補益氣血、清熱利濕消腫，兼疏肝理脾，藥用:生黃芪15g，山茱萸15g，生地黃、熟地黃各 15g，白術(shù) 10g，石韋 15g，地龍 15g，薏苡仁10g，白茅根、蘆根各 20g，豬苓 15g，石蓮子 15g，佛手10g，當(dāng)歸10g，紫蘇梗10g，焦三仙各10g。服藥7劑，水腫消退，蛋白尿消失，傷口緩慢愈合，此時出現(xiàn)口干、舌淡少苔等陰液耗傷之象，上方去豬苓，生黃芪加量為30g，加太子參15g、茯苓10g、淫羊藿10g，以益氣養(yǎng)陰、健脾補腎，繼服7劑，諸癥緩解，傷口已完全愈合。出院后患者行常規(guī)化療，并間斷服中藥調(diào)理，血肌酐、尿檢均正常。

2 病例討論

2.1 病因分析 AKI既往被稱為急性腎功能衰竭(A-cute Renal Failure，ARF)，大量研究顯示，血肌酐輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)，故近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向于用AKI來取代ARF的概念，對于早期診斷、早期治療和降低病死率具有更積極的意義。AKI可分為腎前性、腎性和腎后性三類［3］，診斷AKI后應(yīng)盡快明確病因，快速識別和糾正其可逆因素，防止腎臟進一步受損。本病例起病急，有明顯誘因，無原發(fā)性腎小球疾病及繼發(fā)性腎臟病史，無明顯貧血，雙腎彩超示大小正常，可基本除外慢性腎功能不全基礎(chǔ)上的急性腎損傷，泌尿系彩超及腹平片均未見異常，腎后性急性腎損傷亦可除外。究其病因，有以下三方面:1)初次發(fā)病時有腎毒性藥物應(yīng)用史，氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥均可引起不同程度的腎損傷。2)患者自發(fā)現(xiàn)少尿即開始嚴格限制飲水量，加之感染、發(fā)熱、食欲差，體液喪失，入量不足，入院后查尿Na:16mmol/L，鈉排泄分數(shù):0.1%，腎衰指數(shù):0.155mmol/L，再次發(fā)病時有外科手術(shù)史，這些均提示存在腎前性腎損害。3)患者最終明確診斷非霍奇金淋巴瘤，亦可能存在腫瘤引起的腎損傷。惡性淋巴瘤腎損傷主要有淋巴瘤的腎臟浸潤、腎小球疾病和電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致的腎損害3種類型［4］，NHL 尸解 33.5% 有腎損害［5］，最常見的病理類型為膜增生性腎炎占25%，其余腎小球微小病變、膜性腎病、新月體腎炎、淀粉樣變性及輕鏈沉積?。?］。然而其通常發(fā)生在疾病晚期，且無臨床癥狀，Wen等［7］曾報道1例以急性腎損傷和范可尼綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的NHL病例。結(jié)合誘因，考慮本AKI病例由多方面因素所引起，同時存在腎前性因素(感染、發(fā)熱、手術(shù))和腎性因素(腎毒性藥物、腫瘤)。

2.2 中醫(yī)治療 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有急性腎損傷的專屬病名，根據(jù)急性腎損傷在某一階段的臨床表現(xiàn)或其發(fā)病的誘因，可散見于中醫(yī)關(guān)格、癃閉、水腫、腎勞、鼓脹、腰痛、積聚等內(nèi)容［8］。急性腎損傷病因雖繁，但不外邪毒侵襲、瘀熱阻絡(luò)和氣血虧虛兩大類［9］，其病程一般包括少尿期、多尿期和恢復(fù)期，隨著病程衍變，雖有不同臨床表現(xiàn)，但正邪相搏是其病機發(fā)展變化的本質(zhì)。少尿期以邪實證居多，亦可見正虛邪實夾雜之證，邪實有濕、熱、瘀、毒之分，治以祛邪為主;多尿期則邪氣漸退，而正氣亦衰，此期祛邪同時須兼顧扶正，且祛邪力度應(yīng)減緩，以免損傷正氣;恢復(fù)期則以臟腑虛損、氣血虧耗為主，治以補益氣血，調(diào)理臟腑陰陽。本病涉及肺、脾、腎等臟腑，究其病機，瘀熱相搏、濕毒內(nèi)蘊、三焦壅塞是其發(fā)病的主要關(guān)鍵［10］。急性腎損傷時由于少尿或無尿，膀胱不能及時排泄水濕，濕阻氣機，氣化不利，濕聚濁留，清濁相干，蘊而成毒，濕濁毒蓄積而內(nèi)壅為患，郁而化熱，加之氣機失調(diào)，阻礙血行，可致血行澀滯，瘀熱相搏，進一步加重腎功能的損害。病情日久，“濕勝則陽微”，濕毒內(nèi)阻，影響了肺的宣肅、脾之運化、腎陽之蒸騰氣化，致三焦氣化不利，決瀆無權(quán)，分清泌濁功能減退，穢濁溺污不得外泄。濕濁瘀毒之邪既是腎功能衰竭的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致多種臨床癥狀并決定疾病輕重深淺及發(fā)展進程的重要病理因素。臨床審因辨證時要抓其本質(zhì)，針對其病因病機、邪氣與臟腑氣血的盛衰之不同，“虛則補之”“實則瀉之”，酌情選用相應(yīng)治法，方能應(yīng)手取效。

本患者為老年男性，平素脾胃虧虛，運化失司，升降失調(diào)，清濁相干，濕滯從中而生，水濕久羈，郁而化熱，加之風(fēng)寒、邪毒(腎毒性藥物)外襲，風(fēng)、濕、熱、毒閉阻三焦氣機而發(fā)病。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本，治標(biāo)不忘本，治本兼顧標(biāo)”的法則，在發(fā)病早期，外感表證兼有濕熱濁毒之邪，當(dāng)以治標(biāo)為主。從“風(fēng)水”及“三焦”論治，投以疏風(fēng)宣肺發(fā)汗之藥，使上焦氣機得通則水道通調(diào)，可下輸膀胱以利濕，冀以汗出腫退或不汗出而小便反多，腫亦可退;投以健脾利濕消腫之藥，健運中焦兼通利下焦，中焦和則上下氣順，下焦順則膀胱暢，水濕之邪得以從下而出;適加疏肝理氣之品以助條達氣機;同時投以解毒泄熱之品，以達到三焦氣機宣通，濕熱毒邪之膠結(jié)隨之而解的效果。濕熱毒蘊易耗傷氣血，利濕易傷陰，隨著邪氣漸退，正氣亦漸虛，此時當(dāng)以扶正治本為主，在尿量增加早期即加用益氣養(yǎng)陰、調(diào)理氣血之藥以顧護正氣，在疾病緩解期，投以疏肝理氣、補益脾腎之藥，以固表護腎、保證機體氣機通暢，防止病情復(fù)發(fā)。

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(2012-02-20收稿)