陳世正

在我國(guó)，隨著近年來(lái)人口老齡化的進(jìn)展，因各種腹部急危癥住院行急診手術(shù)的老年人在不斷增加。應(yīng)激性潰瘍出血是老年人急診手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。老年人由于全身器官衰退，各臟器的功能儲(chǔ)備相應(yīng)減少，機(jī)體對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)能力，以及對(duì)致病因素 (如感染、創(chuàng)傷等)的抵御能力大幅降低。老年人腹部急診手術(shù)后一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，處理非常棘手，預(yù)后較差。我院2003年5月—2011年5月共行老年人腹部急診手術(shù)768例，術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血58例，發(fā)生率為7.5%?，F(xiàn)將我院對(duì)老年人腹部急診手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血的防治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者768例，其中男327例，女441例，年齡60～90歲，平均72.8歲，＞80歲者417例。合并慢支并肺氣腫136例，原發(fā)性高血壓128例，冠心病320例，糖尿病83例，慢性肝炎76例，腦血管意外63例，合并兩種疾病以上者98例?；颊呔鶠楦共考痹\手術(shù)后，其中膽囊切除術(shù)98例，膽囊造瘺術(shù)5例，膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)110例，膽囊切除、膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)5例，肝癌破裂行肝葉切除術(shù)5例，假性胰腺囊腫并感染行外引流術(shù)1例，重癥胰腺炎行壞死病灶清除、引流術(shù)1例，闌尾切除術(shù)165例，大腸腫瘤行部分結(jié)腸切除吻合或近端結(jié)腸造瘺術(shù)66例，粘連性腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)行松解、復(fù)位、腸減壓或壞死腸管切除術(shù)56例，嵌頓疝松解、修補(bǔ)術(shù)196例，腹部閉合性損傷剖腹探查術(shù)60例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1～20d發(fā)生嘔血、黑便、胃管內(nèi)引出咖啡色、暗紅色甚或鮮紅色液體，伴有失血性貧血或休克表現(xiàn)。電子胃鏡和 (或)術(shù)中可見(jiàn)胃黏膜廣泛糜爛、出血。無(wú)腹腔空腔臟器 (胃腸道)損傷，既往無(wú)消化性潰瘍、消化性潰瘍出血史，無(wú)消化性潰瘍穿孔手術(shù)史，無(wú)凝血機(jī)制障礙、血液病史，近期無(wú)服用腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物等易引起消化道出血的藥物史。

1.3 出血發(fā)生時(shí)間及出血量估計(jì) 術(shù)后48h內(nèi)25例，術(shù)后3～5d內(nèi)18例，5～10d內(nèi)10例，10～20d內(nèi)5例。出血量估計(jì)800 ～8000ml，平均 ＞1200ml。

2 結(jié)果

本組患者年齡越大、病情越危重復(fù)雜、合并癥 (心肺疾病、高血壓病、糖尿病等)越多越易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血。發(fā)病前早期綜合措施干預(yù)較單一措施預(yù)防出血效果好。本組58例應(yīng)激性潰瘍出血患者中行保守治療38例，死亡12例，死亡率為31.5%，死于反復(fù)出血或反復(fù)出血所致的多器官功能衰竭。手術(shù)止血20例，死亡2例，死亡率為10%。手術(shù)組死亡率明顯低于保守治療組，兩組差異有顯著性。手術(shù)止血20例患者均為在短期積極保守治療無(wú)效后果斷緊急手術(shù)，包括胃大部分切除術(shù)17例，單純潰瘍病灶縫合止血3例。胃大部分切除術(shù)后再次出血1例，單純縫合止血術(shù)后再次出血1例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及影響因素 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了一系列的實(shí)驗(yàn)與臨床研究，雖然結(jié)論尚未統(tǒng)一，但主要涉及胃黏膜屏障 (黏液碳酸氫鹽屏障，胃黏膜屏障)的損害、胃酸、一氧化氮、神經(jīng)內(nèi)分泌、幽門螺桿菌感染以及精神刺激等方面［1］。應(yīng)激性潰瘍是胃腸道功能障礙的一種表現(xiàn)，也是全身微循環(huán)灌注不良，氧供不足的反映。各種腹部急癥和 (或)急診麻醉手術(shù)打擊，尤其是機(jī)體休克可導(dǎo)致血容量減少和全身血流重新分布。胃腸道作為首選犧牲器官，血流量減少較體循環(huán)更為嚴(yán)重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血、缺氧及再灌注損傷［2］。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)休克時(shí)，若全身血流量減少10%，可致胃腸道血流量減少40%［3］。即便是體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常后，胃腸道仍存在隱匿性休克。本研究觀察到伴有術(shù)前和 (或)術(shù)后難以糾正休克的老年患者，術(shù)后較不伴休克的老年患者更易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血。尤其是各種梗阻 (膽管梗阻、腸梗阻、急性膽源性胰腺炎等)所致的腹部急癥易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血。本研究觀察到影響應(yīng)激性潰瘍出血的因素有:(1)年齡，(2)病情嚴(yán)重程度，(3)合并心肺疾病、糖尿病、高血壓病等。年齡越大，各種創(chuàng)傷越大，合并癥 (心肺疾病、糖尿病、高血壓病等)越多，越容易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，且越難以通過(guò)保守治療止血。老年人的組織器官退變，處于代償期的邊緣或失代償期，合并疾病多，耐受力差，少量出血或手術(shù)、麻醉打擊即可誘發(fā)多臟器器官功能衰竭。

3.2 預(yù)防 老年人一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，處理非常棘手，預(yù)后較差，死亡率較高。許多學(xué)者均強(qiáng)調(diào)應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防重于治療［4］。結(jié)合應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)病機(jī)制及影響因素，本研究針對(duì)性地采取以下幾方面措施進(jìn)行預(yù)防，收到比較滿意的效果:(1)年齡越大的患者越要考慮出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血的可能，各種治療、護(hù)理措施越要到位。 (2)重視合并癥(心肺疾病、糖尿病、高血壓病等)的處理。術(shù)前盡可能完善各系統(tǒng)檢查，尤其是心肺肝腎功能檢查，急癥患者也不例外。全面系統(tǒng)掌握老年患者的伴發(fā)疾病資料，統(tǒng)籌兼顧。(3)對(duì)老年腹部急診術(shù)后患者，早期積極充分的復(fù)蘇，強(qiáng)有力的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，密切關(guān)注，防止醫(yī)源性因素，是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的最基本、最有力的方法。(4)疾病本身，麻醉手術(shù)打擊，早期多有不同程度的胃腸麻痹，胃腸蠕動(dòng)減弱甚至消失，易發(fā)生膽汁反流，直接造成胃黏膜損傷，破壞胃黏膜屏障。老年人腹部急診手術(shù)常規(guī)留置胃管，抽吸胃內(nèi)積氣、胃酸、反流膽汁，減輕對(duì)胃黏膜的直接損害。老年人反應(yīng)遲鈍，表述不清，發(fā)病隱匿，出血前消化道癥狀不典型，僅有腹脹、食欲不佳等表現(xiàn)。留置胃管，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，明確診斷。(5)積極治療原發(fā)病，及時(shí)糾正低血容量和酸堿失衡，是防治應(yīng)激性潰瘍的基礎(chǔ)。尤其是膽管梗阻、腸梗阻，要及時(shí)采取相應(yīng)措施解除，通暢引流。(6)術(shù)中CVP監(jiān)測(cè)及尿量測(cè)定也屬必要。對(duì)老年少尿患者，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，習(xí)慣使用甘露醇靜脈滴注利尿。甘露醇是一種良好的脫水劑和自由基清除劑。一方面減少細(xì)胞腫脹，改善微循環(huán)。另一方面清除自由基，減少顆粒物質(zhì)的釋放和脂質(zhì)過(guò)氧反應(yīng)對(duì)組織器官的損傷。(7)術(shù)后早期在辨證論治基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯加減水煎保留灌腸，行氣通便，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少腸內(nèi)容物腐爛變質(zhì)致毒素吸收，減少肝損害。(8)早期全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)患者早期采用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在臨床上收到滿意效果。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅提供早期能量需求，還可改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜的完整性，預(yù)防菌群失調(diào)，還能刺激腸蠕動(dòng)，對(duì)預(yù)防應(yīng)派性潰瘍大有幫助。(9)重視術(shù)后低蛋白血癥的處理。老年患者普遍營(yíng)養(yǎng)吸收不良，術(shù)前多已存在不同程度的低蛋白血癥，加上術(shù)中失血，術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，術(shù)后大部分患者出現(xiàn)低蛋白血癥，腹水等。此時(shí)，必須靜脈滴注人血白蛋白，才能在短期內(nèi)提升、糾正低蛋白血癥。白蛋白可提高膠體滲透壓，減輕組織水腫，利尿保護(hù)腎功能，增加免疫及胃黏膜屏障功能，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。(10)術(shù)后常規(guī)預(yù)防用藥。研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥可使胃內(nèi)保護(hù)因素增強(qiáng)，損傷因素減輕，從而增強(qiáng)預(yù)防潰瘍發(fā)生的效率，減少潰瘍的發(fā)生，使已發(fā)生的潰瘍加速愈合［5］。術(shù)后常規(guī)使用H2受體拮抗劑，抗酸劑、胃黏膜保護(hù)劑，質(zhì)子泵抑制劑，膽堿類藥物，生長(zhǎng)抑素等藥物，根據(jù)病情選用其中1～2種，聯(lián)合使用以上藥物比單一使用預(yù)防效果好。聯(lián)合使用醋酸奧曲肽比不用預(yù)防效果好。奧曲肽為一種人工合成的八肽環(huán)裝化合物，具有與天然內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素類似的作用，作用較強(qiáng)且持久，t1/2較天然抑素長(zhǎng)30倍。

3.3 治療 老年人一旦發(fā)生腹部急診手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血，死亡率高，必須高度重視。急診內(nèi)鏡目前被認(rèn)是診斷上消化道出血病因和部位的最好方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。同時(shí)，急診內(nèi)鏡下止血也是上消化道出血的主要治療手段之一。除非病情特別危急，不允許行急診胃鏡檢查治療，均應(yīng)先行電子胃鏡檢查、治療，迅速掌握病情，打有準(zhǔn)備之戰(zhàn)。老年人血管硬化，彈性差，肝腎功能差，凝血功能差。一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，難以止血，保守治療效果差。本研究觀察到，手術(shù)組死亡率明顯低于保守治療組。對(duì)癥狀輕，出血量少者可予以非手術(shù)治療。有以下表現(xiàn)者應(yīng)積極手術(shù)治療:(1)短時(shí)間內(nèi)出血量大，失血休克重。(2)數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞1000ml或循環(huán)血容量丟失20%。(3)24h反復(fù)經(jīng)胃管吸出咖啡樣物或鮮紅胃液，嘔血、便血，輸血＞800ml生命征仍不能維持穩(wěn)定。盡量避免保守治療失敗后再行手術(shù)治療，否則只會(huì)增加患者重要器官受損的機(jī)會(huì)，從而使手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加。對(duì)于老年人應(yīng)激性潰瘍出血，胃大部分切除術(shù)止血效果好。該術(shù)式切斷、結(jié)扎了胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈，胃左、右動(dòng)脈，阻斷了潰瘍出血?jiǎng)?chuàng)面的主要血供。切斷了迷走神經(jīng)分支，產(chǎn)酸區(qū)減少，切除了潰瘍出血的大部分創(chuàng)面。單純潰瘍病灶縫扎止血效果差，且增加了術(shù)后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。除非麻醉手術(shù)條件不允許，且已十分明確單純潰瘍出血點(diǎn)才可施行該術(shù)式。單純迷走神經(jīng)切斷術(shù)短期內(nèi)可能達(dá)不到止血效果。

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