黃松樂

我院外科2011年8月收治一例腹痛患者，在術(shù)后靜滴甲硝唑注射液時出現(xiàn)過敏性休克死亡，此事雖未導致醫(yī)療糾紛，但引起了全院醫(yī)護人員的高度重視，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，55歲，因右上腹疼痛伴高熱1d于2011－08－21收住我院普外科，伴胸悶，無嘔吐，無呼吸困難，無胸痛心悸等。既往有痛風及腎結(jié)石病史，有頭孢類藥物過敏史，否認有高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病等病史。查體:體溫39.9℃，呼吸 23次/min，脈搏 122次/min，血壓 100/70mmHg，心肺檢查無異常。腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛，墨非氏征陽性，肝區(qū)叩痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱。輔助檢查:血常規(guī) WBC 13.8×109/L，RBC 4.58×109/L，HGB 148g/L，GRA 64.6%，LYM 31.4%，腹部B超提示:膽囊積液，膽總管上段擴張，肝內(nèi)膽管擴張，雙腎結(jié)石，雙腎囊腫，脂肪肝。入院診斷:(1)急性化膿性梗阻性膽管炎;(2)雙腎結(jié)石，雙腎囊腫;(3)脂肪肝。入院后予甲硝唑、環(huán)丙沙星、阿米卡星注射液三聯(lián)抗感染。入院后肝功能檢查回報總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ－谷氨酸轉(zhuǎn)移酶及腎功能檢查肌肝、尿素氮均明顯高于正常值，肝臟MRI檢查示膽總管下段結(jié)石并膽管梗阻，雙腎彌漫性病變，雙腎多發(fā)囊腫?？紤]患者有腎功能損害，于8月23日停用阿米卡星注射液?；颊哂?月26日靜滴環(huán)丙沙星至一半時出現(xiàn)全身皮膚瘙癢及紅色皮疹，立即停用環(huán)丙沙星并予地塞米松10mg靜脈注射后癥狀消失?？紤]患者屬于特異性過敏體質(zhì)，為預防再次出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，于8月26日停用了所有抗菌藥物。因患者有手術(shù)指征，于8月31日送手術(shù)室在全麻下行膽囊切除加膽總管探查取石術(shù)加T管引流術(shù)，術(shù)后予氨曲南、甲硝唑注射液抗感染?；颊哂谛g(shù)后返回病房2h靜滴甲硝唑注射液 (四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))時突然出現(xiàn)皮膚瘙癢，起紅色皮疹，當時意識尚清。值班醫(yī)生立即停用甲硝唑注射液，并迅速予地塞米松10mg靜脈注射抗過敏治療，但患者隨即出現(xiàn)呼之不應(yīng)，血壓測不到，立即予腎上腺素1mg、阿托品0.5mg靜脈注射，多巴胺20mg靜脈注射升壓，胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等一系列搶救措施，下午4:30，發(fā)現(xiàn)胃管、腹腔引流管內(nèi)有暗紅色血液流出，考慮為DIC，經(jīng)持續(xù)人工心肺復蘇等綜合搶救1h，搶救無效死亡。死亡原因考慮為甲硝唑引起的過敏性休克死亡。

2 討論

過敏性休克是外界某種抗原性物質(zhì)如藥物、異種蛋白、蜂毒、血清等進入機體后，通過免疫機制，短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。通常發(fā)生很劇烈，若不及時處理?？晌＜吧?］。甲硝唑注射液對厭氧微生物有殺滅作用，在人體中還原時生成的代謝物也具有抗厭氧菌作用，抑制細菌的脫氧核糖核酸的合成，從而干擾細菌的生長、繁殖，最終導致細菌死亡。甲硝唑使用說明書中提到有15%～30%患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，以消化道反應(yīng)最為常見，一般不影響治療，大劑量可致抽搐，少數(shù)患者可發(fā)生蕁麻疹，潮紅，瘙癢，膀胱炎，排尿困難，白細胞減少等，均屬可逆性，停藥后自行恢復，而臨床上發(fā)生過敏性休克甚至死亡者較少見。本例患者的特點是既往有頭孢類抗生素過敏史，55歲，年老體弱，使用環(huán)丙沙星注射液時出現(xiàn)皮膚紅色皮疹，皮膚瘙癢等過敏癥狀，為過敏體質(zhì)，對多種藥物有過敏反應(yīng)。腎功能檢查肌肝、尿素氮明顯高于正常值，提示有腎功能損害，腎臟對藥物的排泄能力下降。由于過敏性休克大多數(shù)為特異性IgE介導的變態(tài)反應(yīng)，每次由相應(yīng)的過敏原引起的IgE產(chǎn)量遞次增多，再次接觸時發(fā)生劇烈反應(yīng)的可能性更大?；颊邽檫^敏體質(zhì)時，過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。本例患者在手術(shù)前靜滴甲硝唑注射液5d，未見過敏反應(yīng)，但因手術(shù)后身體極度虛弱，當再次靜滴甲硝唑注射液時發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)導致死亡。過敏性休克最根本的預防辦法是明確引起過敏反應(yīng)的過敏原，并進行有效的防避。但在臨床上往往難以做出特異性過敏原診斷，況且不少患者屬于多病因性過敏性休克。為此，應(yīng)注意以下幾點:(1)用藥前詳細詢問過敏史，陽性患者應(yīng)在病歷首頁作醒目而詳細的記錄。(2)對過敏體質(zhì)患者在注射用藥后觀察15～20min，必須接受有誘發(fā)過敏反應(yīng)可能的藥物如碘造影劑時，宜先使用抗組胺藥物或潑尼松20～30mg。(3)先作皮內(nèi)試驗。(4)盡量減少不必要的用藥。(5)加強與患者及家屬的溝通，特別是對于過敏體質(zhì)的患者，在用藥前，務(wù)必要詳細詢問過敏史，用藥時，交待患者注意自身的藥物反應(yīng)，家屬及醫(yī)務(wù)人員要密切注意觀察，并在床邊備好應(yīng)急搶救物品。與患者及家屬的有效溝通，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，家屬能夠理解，就可避免不必要的醫(yī)療糾紛。本例醫(yī)師在治療過程中謹慎從事，在用環(huán)丙沙星注射液出現(xiàn)過敏反應(yīng)后停掉了一切抗生素觀察，因術(shù)前使用甲硝唑未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，且臨床上報導甲硝唑致過敏性休克的患者極少，本例術(shù)后使用甲硝唑注射液致過敏性休克為患者特異性過敏體質(zhì)所致。

1 戴自英.實用內(nèi)科學［M］.9版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:731.