王輝輝綜述，郭現(xiàn)輝審校

(1.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院在讀碩士研究生，廣東 東莞 523110;2.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523110)

1 MRI在診斷椎間盤源性腰痛中的作用

MRI在評(píng)估是否存在纖維環(huán)破裂方面是一有價(jià)值的診斷工具，但MRI不能區(qū)分在T2加權(quán)像上信號(hào)降低的椎間盤(所謂“黑椎間盤”)是正常老化的椎間盤還是疼痛的病理椎間盤。1992年Aprill等首先報(bào)道MRI T2加權(quán)像中矢狀位上椎間盤后方的圓形高密度區(qū)(hig intensity zone，HIZ)，并發(fā)現(xiàn)HIZ在椎間盤造影中出現(xiàn)一致性疼痛，由此認(rèn)為HIZ是椎間盤源性腰痛的征象。此后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞HIZ開展研究，但對(duì)HIZ在椎間盤源性腰痛診斷中的價(jià)值仍有爭(zhēng)議［1，2］。Braithwaite 及其同事研究發(fā)現(xiàn)Modic改變(又稱為終板的退變改變)在預(yù)測(cè)誘發(fā)痛方面是特異性的，但不一定是敏感的。Weishaupt等［3］發(fā)現(xiàn)中度至重度的終板改變100%地預(yù)測(cè)一個(gè)陽性的疼痛誘發(fā)，相反，Sandhu等［4］在他們的研究中發(fā)現(xiàn)Modic改變和誘發(fā)痛之間沒有有意義的關(guān)系。Modic改變?cè)谧甸g盤原性腰痛的診斷中的價(jià)值同樣有爭(zhēng)議。MRI是無創(chuàng)檢查，可作為椎間盤源性下腰痛診斷的篩選方法，慢性下腰痛患者如果腰椎間盤在MRI上全部表現(xiàn)為正常信號(hào)，即可基本排除椎間盤源性下腰痛。

2 L2神經(jīng)根封閉在診斷椎間盤源性腰痛中的作用

Nakamura等的研究發(fā)現(xiàn)，選擇性封閉L2脊神經(jīng)根可使下腰痛癥狀緩解或消失，并認(rèn)為L(zhǎng)2神經(jīng)根對(duì)傳導(dǎo)椎間盤源性腰痛起主要作用，L2神經(jīng)根封閉可作為椎間盤源性腰痛的診斷方法。但Mendez等［5］的研究表明，以椎間盤造影的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，L2神經(jīng)根封閉有較高的假陽性率和假陰性率，并認(rèn)為L(zhǎng)2神經(jīng)根封閉不應(yīng)該作為椎間盤源性腰痛的診斷工具。Ohtori等［6］以椎間盤造影作為術(shù)前篩查工具，以前路腰椎椎間融合術(shù)的療效作為診斷椎間盤源性腰痛的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)62例下腰痛不伴放射痛、MRI上顯示單一水平椎間盤退變者進(jìn)行研究，并對(duì)椎間盤造影陽性者術(shù)前行L2神經(jīng)根封閉，結(jié)果顯示椎間盤造影陽性者40例，融合術(shù)證實(shí)為椎間盤源性腰痛者25例，非椎間盤源性腰痛者15例，前者有21例患者(84%)L2神經(jīng)根封閉陽性，后者有6例(40%)為陽性，認(rèn)為L(zhǎng)2神經(jīng)根封閉是診斷椎間盤源性腰痛有價(jià)值的工具，但非椎間盤源性腰痛組也有40%患者L2神經(jīng)根封閉陽性，作者認(rèn)為這可能與未排除神經(jīng)根痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛有關(guān)。L2神經(jīng)根封閉能否作為診斷椎間盤源性腰痛的工具，尚需進(jìn)一步研究。

3 椎間盤造影術(shù)在診斷椎間盤源性腰痛中的作用

椎間盤造影術(shù)是目前診斷椎間盤源性腰痛唯一可靠的方法，可以幫助臨床醫(yī)生了解疼痛來源，指導(dǎo)術(shù)前計(jì)劃，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。但許多研究顯示在嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和判斷標(biāo)準(zhǔn)下，無癥狀人群椎間盤造影時(shí)仍可產(chǎn)生相當(dāng)多陽性結(jié)果。且椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)是主觀反應(yīng)，可能受到刺激以外其他因素的干擾，目前缺乏客觀判斷主觀反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。因此如何提高椎間盤造影術(shù)的準(zhǔn)確性，克服主觀偏差，是今后要著重關(guān)注的課題。

3.1 壓力控制性椎間盤造影術(shù)(pressure-controlled provocative discographic，PCPD) 近年來，為提高診斷準(zhǔn)確性，更好地指導(dǎo)治療，椎間盤造影術(shù)不斷地被改進(jìn)。PCPD是近年來對(duì)傳統(tǒng)椎間盤造影的最大改進(jìn)措施。國(guó)內(nèi)外已有研究報(bào)道采用低壓力注射的方法可提高診斷椎間盤源性腰痛的準(zhǔn)確率。

依據(jù)國(guó)際脊柱介入學(xué)會(huì)(ISIS)保守估計(jì)，正常人生理狀態(tài)下椎間盤內(nèi)壓力約為15 psi(103.5 kPa)。因此，Derby等認(rèn)為椎間盤造影壓力＜15 psi時(shí)誘發(fā)的一致性疼痛的原因可能不是由椎間盤內(nèi)壓力增高所致，而是由椎間盤內(nèi)炎性因子導(dǎo)致末梢神經(jīng)過敏，使生理性應(yīng)力耐受性降低所致，應(yīng)將其定義為“化學(xué)敏感性”疼痛;當(dāng)造影壓力介于15～50 psi(344.7 kPa)之間而誘發(fā)一致性疼痛者應(yīng)定義為“機(jī)械敏感性”疼痛。當(dāng)造影壓力＞50 psi時(shí)，過大的壓力會(huì)超過正常椎間盤組織的承受限度，可能刺激相對(duì)正常椎間盤內(nèi)的壓力性痛覺感受器產(chǎn)生疼痛，掩蓋真正產(chǎn)生疼痛的部位，這種疼痛的產(chǎn)生機(jī)制顯然和椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制相左。另外，現(xiàn)有的臨床報(bào)道及動(dòng)物試驗(yàn)均證實(shí)造影壓力過大會(huì)導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、椎間盤突出、脫出［7］。因此，有必要對(duì)椎間盤造影這一誘發(fā)試驗(yàn)的刺激強(qiáng)度和疼痛程度做必要的限制，避免過度刺激可能對(duì)患者造成的損傷，降低假陽性率。根據(jù)ISIS的指南［8］，椎間盤造影陽性需滿足以下要求:以≤50 psi a.o以上的壓力下誘發(fā)≥70%的一致性疼痛，Ⅲ級(jí)的纖維環(huán)破裂，鄰近節(jié)段陰性對(duì)照間盤。

3.2 椎間盤造影術(shù)的假陽性率問題 一系列研究表明在對(duì)沒有癥狀的自愿者行椎間盤造影可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。但Wolfer等［9］關(guān)于無癥狀者椎間盤造影假陽性率的Meta分析結(jié)果表明，基于ISIS標(biāo)準(zhǔn)，椎間盤造影的假陽性率為:6%每椎間盤，9.3%每人，認(rèn)為椎間盤造影的假陽性率可接受。Derby等［10］對(duì)無下腰痛病史的自愿者行椎間盤造影，發(fā)現(xiàn)有44%的椎間盤出現(xiàn)了誘發(fā)痛，但需要更高的壓力，且只是輕度的疼痛，并認(rèn)為如果考慮好誘發(fā)疼痛的強(qiáng)度和椎間盤造影誘發(fā)痛的閾值壓力，椎間盤造影的假陽性率低于10%。因此，當(dāng)嚴(yán)格的椎間盤造影陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用和排除混雜因素，椎間盤造影的假陽性率是很低的。

如果椎間盤造影的結(jié)果不以二元的結(jié)果即陰性或陽性來分類，而以椎間盤造影誘發(fā)疼痛的壓力閾值來分，則不同的壓力閾值時(shí)診斷的敏感性和特異性將會(huì)改變。可以建立受試者工作持征曲線(ROC曲線)，通過不同壓力閾值的敏感性為Y軸，特異性為X軸，既能評(píng)估診斷性試驗(yàn)的質(zhì)量，也能夠得出理想的壓力閾值［11～13］。通過ROC曲線并結(jié)合異常的椎間盤形態(tài)嚴(yán)格定義癥狀椎間盤，椎間盤造影的假陽性率將顯著降低。

3.3 椎間盤造影術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)問題 目前對(duì)椎間盤造影最大的挑戰(zhàn)是金標(biāo)準(zhǔn)的缺乏。理想的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該能被組織學(xué)證實(shí)，但手術(shù)及病理觀察到的退變椎間盤不能確定是否是引起疼痛癥狀的來源。有爭(zhēng)議的治療不能作為診斷性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵\斷性試驗(yàn)是用來鑒別某種疾病的存在與否的，而有爭(zhēng)議的治療的效果不能作為判斷某種疾病是否存在的證據(jù)［14］。目前有研究［6，16，17］以脊柱融合術(shù)的療效作為診斷椎間盤源性腰痛的標(biāo)準(zhǔn)，但多個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［14，15，18］對(duì)以脊柱融合術(shù)或椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)的療效為標(biāo)準(zhǔn)判斷椎間盤造影診斷的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑。近年來微創(chuàng)技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展［19］，但能否以手術(shù)的療效作為評(píng)估腰椎間盤造影診斷準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚有爭(zhēng)議。

3.4 椎間盤造影術(shù)加速腰椎間盤退變 椎間盤針穿刺有潛在導(dǎo)致和加速纖維環(huán)、髓核損傷的可能性。在動(dòng)物模型上已經(jīng)證明纖維環(huán)結(jié)構(gòu)上的缺陷，如針穿刺導(dǎo)致的纖維環(huán)損傷，能損傷椎間盤和運(yùn)動(dòng)節(jié)段的機(jī)械完整性，隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致輕至中度的退變。然而，椎間盤造影術(shù)是否隨著時(shí)間的推移而對(duì)穿刺后的椎間盤造成損害呢?部分學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)退變改變的風(fēng)險(xiǎn)極低，而Carragee等［20］關(guān)于椎間盤造影是否會(huì)加速腰椎間盤退變的10年配對(duì)隊(duì)列研究表明，與對(duì)照組(無椎間盤穿刺和注射)相比，所有評(píng)分或測(cè)量參數(shù)顯示，接受穿刺和注射的椎間盤都發(fā)現(xiàn)有更嚴(yán)重的退變:與對(duì)照組21(14%)相比，椎間盤造影組有54(35%)個(gè)椎間盤出現(xiàn)退變(P=0.03);在椎間盤造影組出現(xiàn)55個(gè)新的椎間盤疝出，相比之下，對(duì)照組只有22個(gè)新的椎間盤疝出(P=0.0003);且新的椎間盤疝出不成比例的位于穿刺側(cè)(P=0.0006)。對(duì)椎間盤高度和椎間盤信號(hào)的定量分析結(jié)果也顯示，與對(duì)照組相比，椎間盤造影組椎間盤高度明顯下降(P=0.05)和信號(hào)強(qiáng)度明顯減弱(P=0.001);并認(rèn)為小型號(hào)穿刺針和有限加壓的椎間盤造影技術(shù)導(dǎo)致了椎間盤的加速退變、椎間盤疝出、椎間盤高度下降和信號(hào)強(qiáng)度減弱以及反應(yīng)性的終板改變。建議在進(jìn)行椎間盤注射時(shí)需要認(rèn)真考慮該操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

4 椎間盤封閉在診斷椎間盤源性腰痛中的作用

從理論上講，椎間盤內(nèi)注射局麻藥(椎間盤封閉)后腰痛緩解是一種更可靠的診斷椎間盤源性腰痛的方法，并能確定責(zé)任椎間盤對(duì)患者疼痛癥狀的貢獻(xiàn)程度。

4.1 椎間盤造影后再封閉 椎間盤造影后再封閉是通過對(duì)一或多個(gè)目標(biāo)椎間盤置管，使患者在椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)后立即行椎間盤封閉［21］。兩個(gè)未發(fā)表的研究［22，23］比較了椎間盤造影和椎間盤造影后再封閉的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種試驗(yàn)方法的結(jié)果明顯不一致，以椎間盤造影后再封閉為標(biāo)準(zhǔn)，上述兩個(gè)研究指出椎間盤造影有較高的假陽性率，分別為44%和58%。但DePalma等［24］的研究表明椎間盤造影與椎間盤封閉的結(jié)果具有高度相關(guān)性，80%椎間盤造影陽性的椎間盤顯示≥50%的疼痛緩解，8%椎間盤造影陽性的椎間盤有25%～50%或部分疼痛緩解。椎間盤造影后再封閉診斷椎間盤源性腰痛尚需進(jìn)一步研究。

4.2 局麻藥與造影劑混合后注射 將局麻藥與造影劑混合后注射的創(chuàng)傷比椎間盤造影后再封閉小，不需要大型號(hào)穿刺針和置管［25］。Barendse 等［26］報(bào)道的椎間盤封閉的方法是將2 ml 2%利多卡因和1 ml造影劑Omnipaque300的混合液，注入1.5～2 ml至椎間盤直至出現(xiàn)與平時(shí)一致的誘發(fā)痛，30分鐘后至少50%的臨時(shí)疼痛緩解為陽性。但Derby［27］等用造影劑和局麻藥1∶1混合后行椎間盤封閉，結(jié)果顯示椎間盤造影組和封閉組陽性率無明顯差異，在30%左右;術(shù)后15分鐘和45分鐘，于前屈、伸展、站立、行走和坐位時(shí)，兩組疼痛無明顯緩解，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為這可能與麻醉藥的濃度、量、麻醉藥與造影劑混合是否均勻有關(guān)，對(duì)局麻藥與造影劑混合后注射的可靠性提出質(zhì)疑，但并沒有否認(rèn)椎間盤封閉的價(jià)值，決定棄用局麻藥與造影劑混合后注射，改行椎間盤造影后再封閉或單純椎間盤封閉，并限制麻醉藥的量≤1 ml，避免增加終板和纖維環(huán)的負(fù)荷。

4.3 單純椎間盤封閉 Merskey和Van Kleef等認(rèn)為椎間盤封閉比椎間盤造影更可靠，并在他們的研究中都以椎間盤封閉作為診斷標(biāo)準(zhǔn)來選擇患者。2006年第33屆ISSLS會(huì)議Kinodhis報(bào)道了布比卡因椎間盤內(nèi)封閉對(duì)椎間盤源性腰痛的診斷意義，認(rèn)為椎間盤封閉提高了前路椎體融合術(shù)的手術(shù)效果，這對(duì)椎間盤造影的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)，但該研究不是隨機(jī)對(duì)照研究，因此2009年 Ohtori等［16］進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，椎間盤造影陽性者為椎間盤造影組，椎間盤內(nèi)注射0.75 ml 0.5%布比卡因后疼痛緩解者為椎間盤封閉組，兩組均行前路椎間盤切除、椎體融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前至術(shù)后3年椎間盤封閉組的視覺模擬量表評(píng)分(VASscore)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOAS)、功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI score)的改善率均顯著高于椎間盤造影組(P＜0.05)，并認(rèn)為椎間盤內(nèi)注射布比卡因誘發(fā)疼痛緩解與椎間盤造影相比是一個(gè)更為有效的診斷方法。Oikawa等［17］對(duì)椎間盤源性腹股溝疼痛的研究也證實(shí)了椎間盤封閉對(duì)椎間盤源性疼痛的診斷作用。但對(duì)椎間盤封閉中麻醉藥的量、類別、有效濃度、麻醉起效和持續(xù)時(shí)間等仍有待研究。

綜上所述，椎間盤源性腰痛因缺乏特征性的臨床癥狀和體征，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)的參考，診斷一直有爭(zhēng)議。MRI是無創(chuàng)檢查，可作為診斷椎間盤源性腰痛的篩選方法。雖然椎間盤造影術(shù)在診斷方面尚有爭(zhēng)議，但仍是目前診斷椎間盤源性腰痛的最重要手段，它能明確責(zé)任椎間盤，為治療提供依據(jù)。L2神經(jīng)根封閉對(duì)椎間盤源性腰痛的診斷作用，結(jié)果有爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究。椎間盤封閉后腰痛緩解理論上是一種更可靠的診斷椎間盤源性腰痛的方法，并能確定責(zé)任椎間盤對(duì)患者疼痛癥狀的貢獻(xiàn)程度，且不需要陰性對(duì)照間盤，避免穿刺加速其退變，但對(duì)椎間盤封閉中麻醉藥的量、類別、有效濃度、麻醉起效和持續(xù)時(shí)間等仍有待進(jìn)一步研究。椎間盤造影和封閉仍是一種有創(chuàng)檢查方法，探索新的少創(chuàng)、無創(chuàng)的檢查方法是未來的一個(gè)研究重點(diǎn)，也符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。

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