舒永全 李穎

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都610072；2.四川大學(xué)化學(xué)學(xué)院，四川 成都610064）

近年來，隨著人民群眾生活水平的不斷提升，對健康保健的意識也在不斷增強，加之中藥（中成藥）不良反應(yīng)相對較小甚至無毒副作用等傳統(tǒng)觀念的影響，中成藥在綜合醫(yī)院的用量也呈增加趨勢。但在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)中成藥在使用中存在不少問題，其合理使用并不像許多化學(xué)藥品（西藥）那樣能夠引起臨床醫(yī)師的足夠重視，為此，我們通過查閱文獻及國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心公布的《藥品不良反應(yīng)信息通報》，并結(jié)合我院（大型綜合醫(yī)療機構(gòu)）門診中成藥的使用，就中成藥的使用現(xiàn)狀、存在問題、主要原因及應(yīng)對措施作一簡述，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 中成藥的使用現(xiàn)狀

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，年門、急診量超過320萬人次，每年來院就醫(yī)的患者同比增長15%以上。反映在藥品使用上就是藥品采購金額逐年增加，以中成藥為例，以中成藥為例，近三年來我院中成藥的采購金額以大于10%的增幅逐年增長，2009／2008、2010／2009、2011／2010分別增長12.96%，12.14%和13.66%。

為了解中成藥在我院的使用現(xiàn)狀，我們對門診處方進行隨機抽查，分別抽取我院2011年12月、2012年1月和2月第1周的門診處方共計6619張，含中成藥的處方2555張，比例為38.6%，其中含中成藥的處方2555張，占抽取處方的38.60%，抽查處方幾乎涵蓋了我院所有科室。在抽查的含中成藥處方中，中醫(yī)師開具處方僅105張，西醫(yī)醫(yī)師所開處方達2450張，占中成藥處方的95.89%，比文獻報道的89.5%［1］還要高。在抽查的處方中也存在一些不合理用藥問題，如多種具有相似作用的中成藥聯(lián)用（有2聯(lián)，甚至4聯(lián)或5聯(lián)），超劑量用藥、超適應(yīng)癥用藥等。

隨著中成藥的使用量的增大，以及應(yīng)用范圍越來越廣，由此產(chǎn)生的中成藥的不良反應(yīng)／事件也呈上升的趨勢，依據(jù)國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心2001年～2011年4月發(fā)布的共37期《藥品不良反應(yīng)信息通報》，發(fā)現(xiàn)共涉及藥品88種，其中中成藥13種（不包括含西藥成分的感冒通和維C銀翹2個品種），占有比較高的比例14.77%［2］。在通報的不良反應(yīng)中，有的后果較為嚴(yán)重，如馬兜鈴酸致腎病事件、魚腥草針劑停用事件以及含有超量汞、砷等重金屬中成藥的毒性等中成藥安全事件給社會造成較大危害，產(chǎn)生惡劣影響。由此，針對中成藥使用過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)的相關(guān)分析報道［3－11］逐漸增多，開始受到廣泛關(guān)注。

2 造成這種現(xiàn)狀的原因

由于部分中藥可藥食兩用，加之傳統(tǒng)中藥在我國的應(yīng)用已達數(shù)千年，因此，長期以來許多民眾認為中成藥無多少毒副作用，是使用較為安全的藥物。但近年來，中成藥臨床使用中呈現(xiàn)出不良反應(yīng)不斷增加的趨勢，究其原因主要有以下幾方面。

2.1 綜合性醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師缺乏中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)

傳統(tǒng)中醫(yī)藥在我國應(yīng)用數(shù)千年已形成自身的理論體系，其基本特點就是“辨證論治”。多數(shù)綜合性醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師（西醫(yī)師）通常缺乏相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識，其開具的中成藥處方多半是以西醫(yī)診病為基礎(chǔ)的，許多中成藥的應(yīng)用均未能按照中醫(yī)理論“辨證施治”、“病證相符”的理念來施行，而綜合醫(yī)療機構(gòu)的大部分中成藥處方均來自西醫(yī)，這種不規(guī)范用藥往往導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的明顯增加。

2.2 中成藥說明書不夠完善

雖然中成藥藥品說明書整體形式上基本符合規(guī)范，但內(nèi)容存在明顯缺陷，如藥理毒理、藥物相互作用、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項等內(nèi)容缺失或敘述過于簡單［7～8］，不能滿足臨床合理用藥的需要。

由于藥品說明書警示告知不足，又缺乏相關(guān)信息，藥物聯(lián)合應(yīng)用情況在臨床實踐中十分普遍，藥物相互作用既可引起相互協(xié)同、減少藥物不良反應(yīng)等正向作用，又可導(dǎo)致藥物相互制約、不良反應(yīng)增加、發(fā)生毒性反應(yīng)等負面作用，尤其中、西藥聯(lián)合使用更易發(fā)生配伍禁忌及不良反應(yīng)，更應(yīng)慎重［11］。如：雙黃連粉劑與注射用氨芐西林鈉配伍溶液顏色加深，pH值下降，兩藥配伍應(yīng)用可提高氨芐西林鈉的血藥濃度；葛根素注射液與三磷酸腺苷、輔酶A、利巴韋林配伍，pH值有顯著改變；穿琥寧注射液與慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等配伍可產(chǎn)生沉淀，故需警惕［7］。

2.3 中成藥的毒副作用被輕視

中藥歷史悠久，且藥性一般平和，長期以來被認為是安全、有效、低毒的藥物，因此在使用時易出現(xiàn)濫用、誤用或超大劑量使用等不良情況。張惠霞等［6］曾統(tǒng)計分析了2004～2005年河南3414例中藥注射劑不良反應(yīng)患者，其中超劑量用藥者730例，占總數(shù)的21.35%。近年來隨著中醫(yī)藥事業(yè)和制藥工業(yè)的發(fā)展，中藥新制劑、新劑型不斷涌現(xiàn)，特別是中藥注射劑品種的不斷增加和應(yīng)用的日益廣泛［10］，導(dǎo)致過敏性休克、肝腎毒性損害、嚴(yán)重的心律失常、溶血等藥物不良反應(yīng)頻繁發(fā)生。另外，對特殊人群用藥的特殊性也重視不夠，除藥品本身的內(nèi)在因素外，患者的個體差異等其他因素均可導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生［12～13］。尤其兒童、老年、孕婦及哺乳期婦女因其特殊的生理特點，用藥存在特殊性，更容易發(fā)生不良反應(yīng)。

3 對策

3.1 加強中成藥上市后的藥品再評價

國家應(yīng)加強中成藥上市后的藥品再評價工作。鑒于中成藥潛在的藥品不良反應(yīng)，加之部分中成藥說明書內(nèi)容不完善甚至過于簡單，有些中成藥在臨床使用后還可能出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，故需促使綜合醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師積極參與中成藥上市后進行的臨床再評價工作，從而更加利于中成藥在臨床的合理使用。中成藥上市后再評價是指藥品正式批準(zhǔn)上市后運用醫(yī)藥學(xué)的最新技術(shù)成果和學(xué)術(shù)水平，從藥理學(xué)、藥劑學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、藥品質(zhì)量等方面對其安全性、有效性和費用效益等進行更為科學(xué)的評價和估計［14］。其內(nèi)容主要包括中藥安全性再評價、中藥有效性再評價、中藥經(jīng)濟學(xué)評價、中成藥質(zhì)量再評價、中西藥伍用評價等5個方面［15］。

3.2 建立處方點評制度

中成藥應(yīng)用較多的綜合醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立中成藥處方點評制度。建立處方點評制度，可以隨時發(fā)現(xiàn)中成藥使用過程中出現(xiàn)的問題并立即加以解決。比如超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥、不合理聯(lián)用、存在配伍禁忌等，定期匯總并在全院通報。同時，綜合醫(yī)療機構(gòu)還可邀請中醫(yī)科醫(yī)師結(jié)合本院臨床實際開展中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)，以彌補臨床西醫(yī)師中醫(yī)藥理論知識不足和中成藥藥品說明書內(nèi)容不完善的缺陷。

3.3 關(guān)于《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

為加強中成藥臨床應(yīng)用管理，提高中成藥應(yīng)用水平，保證臨床用藥安全，國家中醫(yī)藥管理局會同有關(guān)部門組織專家制定了《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》［16］），并于2010年6月公布執(zhí)行?！吨笇?dǎo)原則》由四部分組成，分別為中成藥概述，中成藥臨床應(yīng)用基本原則，各類中成藥的特點、適應(yīng)證及注意事項，中成藥臨床應(yīng)用的管理。該指導(dǎo)原則較全面地歸納和總結(jié)了中成藥在臨床中的使用問題，為臨床醫(yī)師根據(jù)患者實際情況，選用適宜的藥物、“辨證辨病”施治提供了理論依據(jù)和技術(shù)支持。

雖然《指導(dǎo)原則》推出已有一年半的時間，但隨機詢問幾位臨床醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)師對《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》知之甚少，有的根本不知道該指導(dǎo)原則的存在，更遑論以此為依據(jù)規(guī)范對中成藥的臨床使用。這說明綜合醫(yī)療機構(gòu)對《指導(dǎo)原則》的宣傳和執(zhí)行力度尚不夠，臨床醫(yī)師對中成藥使用的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識尚需加強。

為進一步了解綜合醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師對中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論及知識的知曉程度，還可進行中成藥臨床應(yīng)用相關(guān)情況的調(diào)研，以把握綜合醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師在中成藥使用過程中迫切需要解決的問題，并在政策層面上加以解決。

4 結(jié)語

通過相關(guān)調(diào)研及中成藥臨床應(yīng)用的針對性培訓(xùn)，同時加大《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的宣傳和執(zhí)行力度，建立并完善持續(xù)改進機制，必將提高綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師的中醫(yī)藥理論水平，使臨床醫(yī)師（西醫(yī)師）在中成藥的應(yīng)用過程中能將“中醫(yī)的辯證施治”與“西醫(yī)的臨床診斷”有機結(jié)合，促進中成藥的臨床應(yīng)用更加科學(xué)合理。

1 高揚，莊偉，姜德春.58037張門診中成藥處方用藥調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（3）：283－285.

2 陳鳴，童榮生.國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)信息通報》簡析［J］.中國藥房，2012，23（6）：558－560.

3 崔曉榮，石春生，宮淑艷.136例中成藥不良反應(yīng)分析［J］.中國藥房，2011，22（23）：2191－2193.

4 金偉華，陳華，譚永紅.156例中成藥制劑藥物不良反應(yīng)報告分析［J］.中成藥，2011，33（7）：1110－1112.

5 蔡楚華.我院2008年至2009年中成藥不良反應(yīng)報告分析［J］.中國藥業(yè)，2011，20（8）：60－61.

6 張惠霞，陳建玉，宋成.3414例中藥注射劑不良反應(yīng)分析［J］.藥物警戒，2006，3（4）：232－235.

7 支偉鋒，張桂芬，廖建青.240份中成藥說明書和23份中成藥不良反應(yīng)報告的調(diào)查分析［J］.海峽藥學(xué)，2011，23（4）：222－225.

8 孫傳菊，趙懿清.158份中成藥說明書內(nèi)容調(diào)查分析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（11）：74－75.

9 張會英.中西藥不合理配伍中的常見問題淺探［J］.云南中醫(yī)中藥雜志.2011，32（3）：93－94.

10 程麗靜，張娟，楊珂，等.2006～2008年我院中藥注射劑應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（4）：254－257.

11 龍項，李浩，湛延風(fēng)，等.中西藥物相互作用探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29（5）：457－460.

12 WHO.WHO Policy perspectives on Medicines－Pharmacovigilance：ensuring the safe use of medicines［S］.October 2004.

13 尤聘.論藥物不良反應(yīng)原因分析及預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23（4）：1076－1077.

14 國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號.

15 李少麗，王蘭明，顏敏.關(guān)于在我國建立藥品上市后再評價制度的探討［J］.中國新藥雜志，2001，10（4）：241－244.16 郭曉昕，顏敏，吳曄，等.如何認識中藥上市后的再評價［J］.中國新藥雜志，2000，9（8）：513－515.