曹新明

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

兒童期是長身體的重要時(shí)期，做好兒童口腔保健，使之少發(fā)生或不發(fā)生口腔疾病，有利于一生的健康。下面僅就兒童口腔保健工作中需要關(guān)注的幾個(gè)問題作一概述。

1 窩溝封閉的臨床應(yīng)用

窩溝封閉是指不去除牙體組織，在兒童磨牙牙冠咬合面、頰舌面的窩溝點(diǎn)隙處涂布一層封閉材料，保護(hù)牙體不遭受致齲菌及酸性代謝產(chǎn)物的侵蝕，從而達(dá)到預(yù)防窩溝齲發(fā)生的防齲方法。窩溝封閉所使用的封閉材料稱為窩溝封閉劑。

窩溝封閉主要應(yīng)用于兒童乳磨牙及恒磨牙。封閉的最佳時(shí)機(jī)是牙冠完全萌出不久，齲病尚未發(fā)生的時(shí)候，一般乳磨牙在3～4歲，第一恒磨牙在6～7歲，第二恒磨牙在11～13歲時(shí)。對于那些咬合面或頰面深窩溝，特別是有可以插入或卡住探針窩溝的磨牙，以及對側(cè)同名磨牙已經(jīng)患齲或者有患齲傾向的兒童，都非常適合進(jìn)行窩溝封閉。而對于那些咬合面沒有深的窩溝點(diǎn)隙，自潔作用好，或者磨牙尚未完全萌出，部分咬合面被牙齦覆蓋的兒童，則不適合進(jìn)行窩溝封閉。

1.1 封閉劑的組成和種類

1）組成 窩溝封閉劑一般由3部分組成。

①基質(zhì) 目前多用雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯。②稀釋劑 為了增加流動(dòng)性，多為基質(zhì)的單體成份。常用的有甲基丙稀酸甲酯、三縮三乙醇雙甲基丙烯酸酯和甲基丙烯酸縮水甘油酯。③催化劑，也稱為促凝劑，包括光固引發(fā)劑和自凝引發(fā)劑兩種。

2）種類 分為光固化封閉劑和自凝固化封閉劑兩種。

①光固化封閉劑 涂后需要照射可見光或用紫外光源照射。經(jīng)照射后封閉劑固化快抗壓強(qiáng)大，表面光滑、耐磨、操作容易，不需要調(diào)拌，但操作醫(yī)生要注意保護(hù)自己的眼睛。②自凝固化封閉劑加催化劑 使用時(shí)需要將兩種試劑混合調(diào)拌，約2 min固化，調(diào)后需及時(shí)涂于窩溝點(diǎn)隙處，要注意防濕。自凝固化封閉劑使用簡單、經(jīng)濟(jì)，不需要光照設(shè)備，不足之處是容易產(chǎn)生氣泡。

1.2 窩溝封閉操作方法

1）清潔牙面 首先應(yīng)對牙面，特別是窩溝點(diǎn)隙作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝上錐形小毛刷，蘸上適量清潔劑刷洗牙面。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏，注意不使用含有油質(zhì)的清潔劑或過細(xì)磨料。牙面清潔后應(yīng)沖洗口腔及漱口，并用尖銳探針清除窩溝中點(diǎn)隙殘余的清潔劑。

2）酸蝕 清潔牙面及漱口后應(yīng)立即用棉花卷隔濕，吹干牙面并保持干燥。用小毛刷或小棉球蘸適量酸蝕劑涂在要封閉的牙面窩溝點(diǎn)隙部位，注意不要反復(fù)涂擦，酸蝕面積一般為牙尖斜面的2/3。常規(guī)用37%的磷酸凝膠進(jìn)行酸蝕，時(shí)間為30 s。但不同產(chǎn)品的酸蝕時(shí)間可能會(huì)有差異性，需要操作醫(yī)生仔細(xì)閱讀產(chǎn)品使用說明書。酸蝕之后用水槍再?zèng)_洗牙面10～15 s，以確保將殘余的酸蝕劑沖洗干凈。沖洗時(shí)應(yīng)同時(shí)用吸唾器吸干沖洗液，切忌讓接受窩溝封閉的兒童自行吐出沖洗液，以免唾液污染已被酸蝕的牙面。

3）干燥 沖洗后應(yīng)立即用棉花卷隔濕并吹干牙面，吹干之后的牙面應(yīng)該呈現(xiàn)白堊狀外觀。如果酸蝕后沒有出現(xiàn)這種現(xiàn)象，則說明酸蝕程度還不夠，應(yīng)該重新酸蝕。醫(yī)生在操作中要確保酸蝕牙面不被唾液污染，如果發(fā)生唾液污染，應(yīng)該再?zèng)_洗牙面，徹底干燥后重復(fù)酸蝕步驟。

4）涂布封閉劑 用小毛刷或?qū)Ｓ闷餍?，蘸取適量封閉劑涂布在干燥的牙面上。為了使封閉劑充分滲入到牙面的窩溝中，可以用小毛刷引導(dǎo)，同時(shí)注意封閉后的牙面窩溝點(diǎn)隙中不留存氣泡。

5）固化 光固化封閉劑涂布后，應(yīng)當(dāng)立即使用光固化燈照射。照射時(shí)應(yīng)盡量靠近牙面，但不能接觸牙面。照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品種類與可見光源性能決定，一般為20～40 s。采用自凝固化封閉劑時(shí)，每次封閉前要取等量的A、B組分?jǐn)嚢榛靹?。一般攪?0～15 s，調(diào)拌時(shí)要避免產(chǎn)生氣泡。自凝封閉固化時(shí)間通常為1 min，調(diào)拌涂布要掌握好時(shí)機(jī)，通常要求在初凝階段前完成。涂布后不能再污染和攪動(dòng)。

6）檢查 封閉劑固化之后，要用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度 ，有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝點(diǎn)隙，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，還應(yīng)檢查咬合關(guān)系，如封閉劑過厚造成咬合過高等，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。

窩溝封閉的防齲效果往往與封閉劑的保留率直接相關(guān)，所以操作必須嚴(yán)格、規(guī)范。封閉后還應(yīng)定期（3個(gè)月、半年或1年）進(jìn)行復(fù)查，以觀察封閉劑的保留情況，如發(fā)生脫落應(yīng)當(dāng)重新封閉。

2 兒童牙外傷

兒童牙外傷是指牙齒在受到打擊或撞擊等急劇創(chuàng)傷時(shí)，所引起的牙體、牙髓和牙周組織損傷。兒童牙外傷，既可發(fā)生于乳牙，也可發(fā)生于恒牙。乳牙外傷大多發(fā)生于1～2歲的兒童，主要由于該年齡段的兒童剛開始學(xué)習(xí)走路，運(yùn)動(dòng)能力及反應(yīng)等都正處在發(fā)育階段，容易摔倒或撞在物體上造成牙外傷。恒牙外傷大多發(fā)生于7～9歲兒童，在校園外發(fā)生的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于校園內(nèi)，且男生明顯高于女生。兒童牙外傷是造成前牙缺損和缺失的原因之一，根據(jù)兒童牙外傷的不同表現(xiàn)，臨床上常把外傷分為牙震蕩、牙脫位及牙折等類型。

2.1 牙震蕩

2.1.1 臨床表現(xiàn)

牙震蕩是指的牙齒支持組織引起輕度損傷，牙體組織可表現(xiàn)為釉質(zhì)裂紋，患牙有不適感或輕微松動(dòng)，牙髓活動(dòng)測試反應(yīng)不一，常伴有叩痛，X線片顯示根尖周無異?；蜓乐荛g隙稍增厚。

2.1.2 治療方法

1）降低咬合 讓患牙休息1～2周，必要時(shí)作松牙固定，減少和避免對患牙的不良刺激。

2）嚴(yán)重的釉質(zhì)裂紋 可涂以無刺激性的保護(hù)涂料或復(fù)合樹脂黏接劑，避免裂紋處的色素沉著。

3）定期觀察 注意觀察患牙牙髓活力狀況，如出現(xiàn)牙髓或根尖周病變，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作根管治療。

2.2 牙脫位

2.2.1 臨床表現(xiàn)

多見上頜中切牙，其次為上頜側(cè)切牙。根據(jù)外傷受力方向不同可以表現(xiàn)為牙脫出、向根尖部方向嵌入或唇（舌）向移位等情況。部分牙脫位患兒常有疼痛、松動(dòng)、移位，伴有咬合障礙。牙向根尖部嵌入的患兒，患牙牙冠比鄰牙牙冠縮短，切緣或牙合面低于正常。牙完全脫位為牙體從牙槽窩內(nèi)完全脫出或僅有少許軟組織相連。無論牙完全脫位或部分脫位，常伴有牙齦撕裂和牙槽突的骨折。牙脫位后易發(fā)生多種并發(fā)癥，如牙髓壞死，牙髓腔鈣化或消失，牙根外吸收以及邊緣性牙槽骨吸收。

2.2.2 治療方法

治療牙脫位的原則是盡量保存患牙

1）部分脫位牙 應(yīng)在局麻下復(fù)位，并結(jié)扎固定4周，術(shù)后定期復(fù)查。復(fù)查時(shí)攝X線片，重點(diǎn)檢查牙髓有否壞死。如牙髓出現(xiàn)病變應(yīng)及時(shí)作根管治療。

2）嵌入性脫牙 如牙根已完全形成的牙，復(fù)位后2～3周應(yīng)作根管治療。對牙根還未發(fā)育完成的年輕恒牙可先觀察，待其自然萌出，不必強(qiáng)行拔出復(fù)位，以免對根尖組織造成更大的損傷。

3）完全脫位牙 應(yīng)立即施行再植術(shù)，再植術(shù)的效果與牙離體的時(shí)間、離體牙儲(chǔ)存的方法有直接關(guān)系。脫位時(shí)間越短，再植的成功率越高。如脫位超過2 h就診，應(yīng)當(dāng)在體外完成根管治療術(shù)后再施行植牙。

對于再植的牙齒一定要定期攝X線片觀察，一般1個(gè)月內(nèi)應(yīng)每周復(fù)查1次，半年內(nèi)每周復(fù)查1次，半年后每3個(gè)月復(fù)查1次，一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。

2.3 牙折

2.3.1 臨床表現(xiàn)

根據(jù)牙齒的解剖部位，一般將牙折分為冠折、根折和冠根折。

1）冠折 折裂只限于牙冠部。折斷如只發(fā)生于牙冠的切角或切緣，牙本質(zhì)未暴露，患兒常無自覺癥狀；折斷如暴露牙本質(zhì)，患兒會(huì)出現(xiàn)冷熱刺激癥狀；牙冠折斷如已露髓，會(huì)出現(xiàn)明顯的冷熱刺激痛，患兒常不敢觸碰患牙，甚至不敢進(jìn)食。

2）根折 折裂限于牙根，波及牙髓。臨床上一般把根折分為三種情況，根尖1/3，根中1/3，近冠1/3，表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)，牙齒稍顯伸長，或牙齒移動(dòng)。

3）冠根折 由于牙冠、牙根部都有折斷，牙髓常有暴露，可表現(xiàn)為橫折和縱劈兩種情況。橫折通常在牙冠唇側(cè)齦緣上2～3 mm處有一近遠(yuǎn)中向橫折線，有時(shí)牙冠唇側(cè)部分已松動(dòng)下垂，而舌側(cè)仍與根面或牙齦相連?？v劈是折斷線自切緣斜向根方，折斷線通常只有1條，有時(shí)會(huì)有2條以上。

2.3.2 治療方法

后牙冠根折若適合樁核修復(fù)的年輕恒牙可先作根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，等待牙根發(fā)育完成后，再作樁核修復(fù)。前牙冠根折可根據(jù)牙根余留的長度決定保存牙根或拔除牙根。

3 兒童口腔不良習(xí)慣的矯治

兒童口腔不良習(xí)慣部分是嬰幼兒生理行為的延續(xù)，部分是由某些心理原因引起，也可由一種不良習(xí)慣而引發(fā)另一種不良習(xí)慣。主要包括吮指、吐舌、異常唇習(xí)慣、口呼吸、夜磨牙等。長期的口腔不良習(xí)慣，會(huì)打亂兒童發(fā)育中的口腔軟組織和硬組織的平衡，導(dǎo)致顏面、頜骨、牙齒和關(guān)節(jié)的畸形?；蔚念愋秃统潭扰c口腔不良習(xí)慣，加于牙頜上壓力的方向、位置、大小和時(shí)間有關(guān)。

3.1 吮指

吮指的發(fā)生率最高，發(fā)生的時(shí)間最早。吮指常會(huì)引起上頜前牙前移，下頜前牙后移，形成前牙深覆蓋，甚至導(dǎo)致前牙間的空隙，繼而產(chǎn)生不良的舌習(xí)慣，形成開合，使得面型、牙弓長度、高度及寬度都有明顯變化，還會(huì)影響到發(fā)音及前牙正常的切割功能。在2歲前嬰兒或幼兒早期，短時(shí)間吸吮拇指或其他手指，這種習(xí)慣可以看做是正常的，無須糾正，到3～4歲時(shí)大多可自行中止，一般畸形也會(huì)隨之消失。4歲以后如仍有吮指習(xí)慣，則需要作矯治。矯治方法有:

1）勸導(dǎo)法 說明吮指的危害，勸其停止。2）腭網(wǎng)（刺）矯治法 適用于勸導(dǎo)法無效的患兒。3）指套矯治法 該方法適用于勸導(dǎo)法無效，口內(nèi)不便戴腭網(wǎng)（刺）矯治裝置的患兒者。

3.2 吐舌

吐舌習(xí)慣多發(fā)生在替牙期，如因口腔內(nèi)前牙齲齒未及時(shí)治療，有松動(dòng)的乳牙或剛萌出的恒牙，此時(shí)有些兒童會(huì)用舌尖去舔，久而久之形成了吐舌的不良習(xí)慣。吐舌習(xí)慣也常繼發(fā)于其他不良習(xí)慣（吮指、口呼吸等）。吐舌習(xí)慣由于舌尖伸在上下牙齒之間，致使牙齒咬合接觸關(guān)系異常，前牙呈開合狀。矯治方法有以下幾種:

3.2.1 舌肌訓(xùn)練法

1) 舌尖位置訓(xùn)練法 正常吞咽時(shí)舌尖在上頜正中乳頭的稍后方，此點(diǎn)稱舌尖點(diǎn)。用棒冰柄確立此點(diǎn)，舌尖伸向此棒冰柄與腭部相接處，拿掉棒冰柄，舌尖保持不動(dòng)，再將棒冰柄靠近舌尖，確認(rèn)舌尖是否在正常位置上，反復(fù)10次。

2) 抬舌訓(xùn)練法 舌尖置舌尖點(diǎn)，盡量張口，使舌體升向腭部，然后用力拉舌向上，直到聽到舌與腭分離的響聲，反復(fù)10次以上。

3.2.2 唇肌訓(xùn)練法

1) 鼓氣法 向口唇內(nèi)側(cè)注入空氣，首先使上唇鼓起，接著是下唇，然后上、下唇都鼓起，每項(xiàng)反復(fù)10次。

2) 唇按摩法 將上唇盡量伸長，把下唇放在上唇上，下唇緊靠上唇下滑。或?qū)⒚藁ň矸湃肷洗降膬?nèi)側(cè)，用力閉嘴，保持30 min，慢慢延長至45～60 min。

3) 解除頦肌緊張法 在下唇內(nèi)側(cè)放入棉卷，然后閉嘴30 min以上。

4) 口輪匝肌功能強(qiáng)化法 把系有線的直徑2.5 cm的鈕扣放入口腔前庭，用手拉緊系在鈕扣上的線，心中默數(shù)5下就用力拉1次，反復(fù)10次。

3.2.3 矯治器法

在活動(dòng)或固定矯治器上附加腭網(wǎng)。

3.3 異常唇習(xí)慣

數(shù)為咬下唇，可見下唇周圍發(fā)紅，潰爛，并可導(dǎo)致上頜前突或開合。有時(shí)也可見咬上唇的不良習(xí)慣，引起下前牙唇側(cè)移動(dòng)，而上頜前牙舌向傾斜，形成上下前牙的反合關(guān)系。矯治方法有:

1）指導(dǎo)兒童作唇肌訓(xùn)練，例如囑患兒通過練習(xí)吹口哨等訓(xùn)練唇肌，當(dāng)唇肌力量增加后，會(huì)有利于改變咬唇的不良習(xí)慣。

2）對于年齡較小的兒童可以在其唇部涂以適度異味食物。

3）如以上方法都不能奏效時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用矯治器進(jìn)行治療。

3.4 口呼吸

口呼吸常由于鼻咽結(jié)構(gòu)異常，過敏性鼻炎，扁桃體肥大或上呼吸道感染等原因而引起。由于張口呼吸破壞了口腔、鼻腔氣壓的正常平衡，口腔氣壓加大，鼻腔相對氣壓減少，可使鼻腔不能向下擴(kuò)展，而造成腭蓋高拱。又因?yàn)榭诤粑鼤r(shí)，兩側(cè)頰肌壓迫牙弓狹窄，上前牙前突，患兒的顏面表現(xiàn)為開唇露齒。矯治方法為：

1）首先應(yīng)去除病因，治療引起口呼吸的鼻呼吸道等疾病。

2）采取唇肌功能訓(xùn)練法，此方法適用于上唇過短的患兒。

3）前庭盾矯治法，晚上戴前庭盾，白天有意識(shí)地用鼻呼吸，該方法適用于上述第一、二種無效的患兒。

4 夜磨牙

夜磨牙習(xí)慣是一種非功能性的咬牙或磨牙，群體中約有15%的兒童有一定程度的夜磨牙。精神因素是夜磨牙最常見的原因，有些兒童由于白天玩得過于開心，或過于疲勞，或是幼兒園和家長給孩子學(xué)習(xí)壓力過重，都會(huì)使患兒入睡后大腦皮質(zhì)仍處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致夜磨牙，此外因腸道寄生蟲感染，寄生蟲的代謝物進(jìn)入人體，刺激熟睡兒童大腦的相應(yīng)部位，也可引起咀嚼肌痙攣或持續(xù)收縮，反射性地產(chǎn)生夜磨牙。長時(shí)間的夜磨牙會(huì)造成乳恒牙咬合面的磨損，使牙齒高度變短，形成深覆蓋等不良后果。矯治方法為:

1) 合理安排和調(diào)整孩子生活方式，注意白天不要玩得過度興奮或疲勞，睡覺之前先讓其松馳精神，避免刺激，包括不看刺激性較強(qiáng)的影視片。

2) 如有腸胃寄生蟲或胃腸道功能障礙的患兒，應(yīng)及時(shí)請醫(yī)生檢查治療，排除夜磨牙病因。

3) 對夜磨牙較嚴(yán)重的患兒，應(yīng)制作咬合墊（或稱合墊，夜磨牙矯治器），在夜間睡眠時(shí)帶用，可以防止牙齒磨損和矯治患兒夜磨牙的不良習(xí)慣。