徐宜

(上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200023)

糖尿病是社區(qū)常見(jiàn)慢性病，患者對(duì)藥物和非藥物治療上還存在許多誤區(qū)和空白，需要醫(yī)護(hù)人員給予正確的指導(dǎo)和健康行為的教育?！叭鸾疳t(yī)院-盧灣區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體”作為上海市首個(gè)醫(yī)聯(lián)體，在縱向整合醫(yī)療資源，優(yōu)化患者就醫(yī)模式方面取得了歷史性的突破。五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2010年7月與瑞金醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的聯(lián)合健康教育，通過(guò)1年的實(shí)踐取得了一定成效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

五里橋街道共有19個(gè)居委會(huì)，采用簡(jiǎn)單抽樣方法選取11個(gè)居委會(huì)的糖尿病患者為研究對(duì)象，每個(gè)居委會(huì)采用數(shù)字表法抽取20名患者為觀(guān)察對(duì)象。去除外出、住院等因素，實(shí)際觀(guān)察對(duì)象為215人。以居委會(huì)為單位，隨機(jī)分為聯(lián)合健康教育組（簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合組）108人，對(duì)照組107人。

入組條件：①符合WHO 1999年關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1mmol/L；②年齡60~80歲；③有一定理解閱讀能力，能全程接受健康教育的患者；④享受?chē)?guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存心肌梗死、腦血管意外、嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；②糖尿病急慢性并發(fā)癥；③行為溝通和學(xué)習(xí)能力障礙等。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

自己設(shè)計(jì)糖尿病患者健康教育問(wèn)卷，內(nèi)容包括健康行為（不吸煙、不飲酒、每天運(yùn)動(dòng)、多吃健康食品、少吃不健康食物、心情愉快和關(guān)心雙腳等7項(xiàng)）、疾病認(rèn)知水平（降糖藥物的使用、定期檢查的項(xiàng)目、血糖監(jiān)測(cè)方法、糖尿病急慢性并發(fā)癥、糖尿病自我管理知識(shí)5項(xiàng)）、治療花費(fèi)時(shí)間（包括測(cè)血糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉、糖尿病門(mén)診等候時(shí)間3項(xiàng)）、患者滿(mǎn)意度（包括對(duì)治療效果、治療及時(shí)性、經(jīng)費(fèi)開(kāi)支3項(xiàng)）等。于干預(yù)前后分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)或入戶(hù)調(diào)查，核對(duì)無(wú)誤后當(dāng)面收回。

1.2.2 體格檢查

在干預(yù)前、后分別測(cè)患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、血壓等。

1.2.3 干預(yù)措施

聯(lián)合組：醫(yī)療聯(lián)合體健康教育模式。在對(duì)患者實(shí)施干預(yù)前，先對(duì)聯(lián)合組患者所在小區(qū)的社區(qū)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行糖尿病知識(shí)培訓(xùn)，全體成員參加瑞金醫(yī)院糖尿病廚房門(mén)診、健康講座和糖尿病門(mén)診見(jiàn)習(xí)，由瑞金醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行面對(duì)面帶教。并對(duì)培訓(xùn)的效果進(jìn)行4次考核，培訓(xùn)合格方可參與課題研究。而對(duì)照組的社區(qū)團(tuán)隊(duì)未進(jìn)行培訓(xùn)。

聯(lián)合組的患者，每月組織1次專(zhuān)題健康講座。由我中心的全科醫(yī)生主講，講座涵蓋了糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物三大方面，包括糖尿病廚房門(mén)診、個(gè)性化飲食方案、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療、糖尿病藥物、糖尿病急性并發(fā)癥的預(yù)防、糖尿病心理疏導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)、日常生活注意事項(xiàng)等，同時(shí)視頻連線(xiàn)瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科專(zhuān)家，患者可以現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，專(zhuān)家給予點(diǎn)評(píng)。每場(chǎng)30人左右，每2個(gè)月完成一個(gè)主題講座。同時(shí)，每月由社區(qū)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括健康行為、血糖、血壓、并發(fā)癥情況，并對(duì)該患者是否需要視頻會(huì)診做出判斷。

同時(shí)中心與瑞金醫(yī)院建立了專(zhuān)業(yè)性對(duì)話(huà)機(jī)制。通過(guò)每月1次的視頻會(huì)議，聯(lián)合組的社區(qū)團(tuán)隊(duì)與瑞金醫(yī)院專(zhuān)家共同進(jìn)行1次病例討論，討論內(nèi)容主要是血糖、血壓控制不良，或出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，瑞金醫(yī)院的專(zhuān)家給予技術(shù)上的指導(dǎo)。并在下月的討論中進(jìn)行治療效果的反饋，對(duì)仍有問(wèn)題的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。中心與瑞金醫(yī)院為這些患者直接預(yù)約，安排就診時(shí)間和醫(yī)生，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開(kāi)通綠色轉(zhuǎn)診通道。

對(duì)照組：采取傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診隨訪(fǎng)，參加街道辦事處組織的健康教育，衛(wèi)生站每月1次測(cè)量血壓、血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)錄入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)時(shí)情況

將聯(lián)合組和對(duì)照組在干預(yù)前的年齡、病程、空腹血糖、餐后血糖進(jìn)行比較，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。兩組基線(xiàn)時(shí)的空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、收縮壓、舒張壓、血三酰甘油、血總膽固醇比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在問(wèn)卷調(diào)查中，兩組患者的健康行為、疾病認(rèn)知水平、治療花費(fèi)時(shí)間、醫(yī)患關(guān)系、患者滿(mǎn)意度比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組年齡、病程、空腹血糖、餐后血糖比較

2.2 干預(yù)后兩組間的比較

干預(yù)后，聯(lián)合組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血壓出現(xiàn)下降（表2），空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、血壓達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)知曉率、降糖藥物知曉率、治療等候時(shí)間的滿(mǎn)意率、對(duì)療效滿(mǎn)意率均有所上升。而血脂、體質(zhì)指數(shù)、胰島素使用率干預(yù)前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

干預(yù)后兩組間比較，聯(lián)合組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、收縮壓、收縮壓達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)知曉率、降糖藥物知曉率、治療等候時(shí)間的滿(mǎn)意率、對(duì)療效的滿(mǎn)意率均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而兩組的血脂、舒張壓、舒張壓達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

表2 干預(yù)前后聯(lián)合組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓的比較

表3 干預(yù)后兩組患者的知曉率、滿(mǎn)意率比較（%）

3 討論

糖尿病是社區(qū)常見(jiàn)慢性病，又是一個(gè)需要患者高度配合進(jìn)行治療的疾病，特別是健康行為方式的建立，可使糖尿病患者的血糖得到明顯改善，延緩胰島功能減退，進(jìn)而減少糖尿病治療、檢查和住院的醫(yī)療費(fèi)用。

在社區(qū)臨床工作中，發(fā)現(xiàn)許多糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，他們對(duì)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療等方面存在非常多的疑問(wèn)。這些患者需要正確的指導(dǎo)和健康行為的教育。但是目前，在社區(qū)內(nèi)缺乏系統(tǒng)的糖尿病健康教育形式，而參加三級(jí)醫(yī)院舉辦的健康講座，又受客觀(guān)條件的限制。

目前社區(qū)內(nèi)針對(duì)糖尿病的健康教育形式，主要有以下幾種：①糖尿病健康處方；②由社區(qū)醫(yī)師主講的健康講座；③由社區(qū)醫(yī)師為主講的健康培訓(xùn)；④糖尿病宣傳版面；⑤每年一次的糖尿病日咨詢(xún)活動(dòng)。這些活動(dòng)由于參加人數(shù)少，效果差，患者的認(rèn)同度低。

五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年7月起，依托“瑞金－盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，整合了三級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院各自的優(yōu)勢(shì)，嘗試對(duì)社區(qū)的糖尿病患者，開(kāi)展“聯(lián)合健康教育”。通過(guò)對(duì)社區(qū)團(tuán)隊(duì)的集中培訓(xùn)，提高了社區(qū)醫(yī)生的糖尿病健康教育技能。在對(duì)患者的健康教育中，利用視頻連線(xiàn)的方式，由社區(qū)醫(yī)師在社區(qū)服務(wù)中心內(nèi)主講，瑞金專(zhuān)家網(wǎng)絡(luò)視頻連線(xiàn)，通過(guò)視頻連線(xiàn)，患者在現(xiàn)場(chǎng)能直接與瑞金醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)話(huà)，對(duì)熱點(diǎn)問(wèn)題還可討論解答。同時(shí)，通過(guò)視頻會(huì)議，建立了每月1次的專(zhuān)業(yè)性對(duì)話(huà)機(jī)制，對(duì)血糖控制不良的病例進(jìn)行討論和反饋，為血糖控制不良患者開(kāi)通了綠色轉(zhuǎn)診通道，深受廣大患者的認(rèn)同。

通過(guò)1年時(shí)間，我們發(fā)現(xiàn)那些參與聯(lián)合健康教育的患者血糖控制情況有了明顯改善。對(duì)疾病的認(rèn)知水平有明顯提高，健康行為增加，治療花費(fèi)的時(shí)間減少，醫(yī)患關(guān)系改善。而聯(lián)合健康教育組和對(duì)照組，在干預(yù)前后的藥物方案比較無(wú)顯著差異。“聯(lián)合健康教育模式”成本低，可操作性強(qiáng)，效果好；患者的認(rèn)同度高，易被接受；患者滿(mǎn)意度明顯提高，改善了醫(yī)患關(guān)系，值得推廣。

[1] 中國(guó)糖尿病防治指南編委會(huì). 中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2004: 18.

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