姜從玉1 白玉龍 段春浩

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 200436；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科上海 200040；3. 上海市閘北區(qū)殘疾人聯(lián)合會 上海 200070)

吞咽障礙是指食物由口腔輸送到胃內(nèi)這一過程出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌或食管功能受損或器質(zhì)性病變所致的進食障礙。引起吞咽障礙的原因多種多樣，常見原因可分以下4類：①口咽部疾?。喝缈谘住⒀恃?、咽后壁膿腫、咽腫瘤等；②食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等；③神經(jīng)肌肉?。喝绺鞣N原因引起的球麻痹、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等；④精神性疾病，如癔病等。這里著重介紹腦血管疾病引起吞咽功能障礙的康復(fù)。

腦血管病極易引起吞咽功能障礙，文獻(xiàn)報道40.0%~73.0%的腦血管病患者會發(fā)生不同程度的吞咽障礙，Lawrence ES統(tǒng)計了1 259例多種族的急性腦血管患者，吞咽障礙發(fā)生率為44.7%[1]。腦血管病導(dǎo)致的吞咽功能障礙表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難，常導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息死亡，而長期進食困難必然會引起患者的營養(yǎng)不良，如何康復(fù)治療中重度吞咽功能障礙意義重大。

1 腦血管疾病吞咽功能障礙發(fā)生機制

正常的吞咽過程可分為5個時期：①先行期：意識狀態(tài)、進食欲望；②口腔準(zhǔn)備期：開口、閉唇、攝食、咀嚼運動和進食方式，為隨意過程，即主動吞咽；③咽部期：食物自咽部至食管，為反射性運動，即反射性吞咽；④食管期：食物自食管至胃，為平滑肌的蠕動[2]。吞咽運動涉及的顱神經(jīng)有第V、VII、IX、X、XII顱神經(jīng)；吞咽感覺涉及第V，IX，X顱神經(jīng)，因此當(dāng)病變累及支配這些顱神經(jīng)的神經(jīng)核團、傳導(dǎo)束及上位皮質(zhì)中樞時，患者將出現(xiàn)中樞性吞咽功能障礙。

一般認(rèn)為支配吞咽功能的后組顱神經(jīng)核團受上運動神經(jīng)元的雙側(cè)支配，腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損可導(dǎo)致吞咽障礙。綜合文獻(xiàn)報道，約40.0%的單側(cè)大腦半球卒中患者也可出現(xiàn)吞咽障礙。最近的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，右側(cè)大腦半球卒中導(dǎo)致吞咽障礙較常見，半球損害引起吞咽障礙的機制可能有2種[3]：①吞咽中樞的單側(cè)“優(yōu)勢化”。有研究顯示，半球卒中后有吞咽困難者，不論損傷的是哪一側(cè)半球，抑或是皮質(zhì)還是皮質(zhì)下?lián)p傷，刺激其健側(cè)半球，在咽部記錄到的反應(yīng)均小于無吞咽困難者，所以認(rèn)為皮層中的咽代表區(qū)在雙側(cè)半球是不對稱的，存在“優(yōu)勢”吞咽半球，即該半球吞咽中樞的作用占主要地位。如果損傷了該優(yōu)勢吞咽中樞，正常吞咽就不能由健側(cè)半球的非優(yōu)勢吞咽中樞維系，出現(xiàn)吞咽困難。②吞咽功能的維持需要雙側(cè)通路。也有研究認(rèn)為單側(cè)半球卒中之所以導(dǎo)致吞咽困難是因為單側(cè)半球的吞咽通路不足以單獨控制吞咽動作。吞咽的中樞通路與語言通路不同，是雙側(cè)的。外周來的傳入投射到達(dá)雙側(cè)初級感覺皮質(zhì)，再到初級運動皮質(zhì)，最后由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束傳出，單側(cè)皮質(zhì)不足以控制吞咽。另有研究認(rèn)為，左側(cè)半球損傷容易導(dǎo)致口階段的吞咽障礙，以吞咽的啟動障礙為特征。而右側(cè)半球損傷更容易導(dǎo)致咽階段吞咽障礙，以咽部滯留、誤吸為特征。

腦干的吞咽中樞在孤束核背側(cè)和附近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，腦干吞咽中樞病變主要導(dǎo)致咽階段延長，表現(xiàn)為咽肌推進力弱，喉關(guān)閉不全，環(huán)咽肌功能障礙，與皮質(zhì)中樞導(dǎo)致的吞咽觸發(fā)困難相對應(yīng)[3]。皮質(zhì)延髓束損傷（假性球麻痹）之后會導(dǎo)致吞咽的咽階段延長，如果皮質(zhì)延髓束進一步受損會導(dǎo)致主動吞咽不能，雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損的患者食管入口處的食管上括約肌反射亢進或痙攣，吞咽肌肉的運動不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致食物誤咽入氣管。延髓損傷患者的咽反射減弱或消失，咽遠(yuǎn)端蠕動消失，食物不能通過食管上括約肌。三叉神經(jīng)脊束核及脊束受損，則口腔、口底、牙齦、舌、軟腭的黏膜感覺減弱，導(dǎo)致食團進入咽部卻不能觸發(fā)吞咽，使誤吸危險增加。丘腦卒中使咽喉黏膜感覺信息向間腦和皮質(zhì)傳導(dǎo)的上行投射通路中斷，產(chǎn)生咽喉部感覺減退，不能感覺到進入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽氣道保護反射不能恰當(dāng)?shù)貑?，加上咽肌運動障礙，導(dǎo)致吞咽困難。小腦和錐體外系異常也會干擾吞咽功能[3]。

2 吞咽功能障礙康復(fù)評定

引起吞咽障礙的病因多種多樣，各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙，為此需要進行吞咽康復(fù)評定。吞咽康復(fù)評定的意義：①篩查和明確吞咽障礙是否存在；②確定吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)；③明確患者有無誤咽的危險；④評定是否需要改變營養(yǎng)供給的途徑和手段；⑤為吞咽障礙診斷和康復(fù)治療推薦輔助測試及必要程序[4]。

常見的吞咽康復(fù)評定的方法主要包括以下幾個方面：進食前的一般評價、吞咽功能評價、吞咽過程的評價和常規(guī)的輔助性檢查等方面。

2.1 進食前的一般評價

1）基礎(chǔ)疾病 把握腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程，有利于在疾病發(fā)展的不同階段采取不同的康復(fù)手段。

2）全身狀態(tài) 注意有無發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)和低蛋白血癥，了解呼吸狀態(tài)、體力和疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確定患者是否適合進食。

3）意識水平 采用Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）來評價患者的意識狀態(tài)，明確患者的意識水平，確定是否可進行清醒進食，意識水平是否隨著時間發(fā)生變化。

4）高級腦功能評定 觀察患者言語功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、定向力、情感及智力水平等方面有無問題。

2.2 吞咽功能評價

1）口腔功能評定 仔細(xì)觀察患者的口部張合、口唇閉鎖、舌肌運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、齒齦狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲（鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽、隨意性吹氣和吸氣等。

2）吞咽功能評定 常見的在床邊可進行的測試有以下兩種：①“唾液反復(fù)吞咽測試” 患者采取坐位，臥床時采取放松體位。檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，囑其盡量反復(fù)快速吞咽，記錄30 s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。高齡者做3次即可。②“洼田飲水試驗” 讓患者試飲一茶匙溫水，如無問題，囑患者取坐位，將30 ml溫?zé)崴尰颊咭豢谘氏?，記錄飲水情況。I級：可一口喝完，無嗆咳；II級：兩次以上喝完，無嗆咳；III級：能一次喝完，但有嗆咳；IV級：兩次以上喝完，且有嗆咳；V級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常 Ⅰ＜5s；②可疑 Ⅰ＞5s和（或）Ⅱ；③異常 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，有吞咽障礙。

3）吞咽過程評價 ①先行期 意識狀態(tài)、有無高級腦功能障礙影響、有無食欲；②口腔準(zhǔn)備期 開口、閉唇、進食、食物從口中脫落、舌肌運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運動、進食方式變化等，以及吞送食糜團（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)食糜殘留；③咽部期 喉部運動、嗆咳、咽部不適感、咽部食物殘留不適和哽噎感、聲音變化、痰量有無增加；④食管期胸口憋悶、胃內(nèi)食物返流等。

4）其他輔助性檢查 為了正確評價患者吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的吞咽時相，可采用錄象鋇劑吞咽造影、內(nèi)窺鏡、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄象鋇劑吞咽造影法是目前最可信的誤咽評價檢查手段和方法。此外，還需要了解患者的血紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白等營養(yǎng)相關(guān)治療，了解患者的營養(yǎng)狀況。

3 吞咽康復(fù)訓(xùn)練

正常吞咽活動過程為：實現(xiàn)并維持對食團的控制，并送達(dá)咽部；通過產(chǎn)生不同的壓力，推動食團盡快通過咽部；最大限度縮短呼吸暫停時間；防止食物或液體擠入鼻咽或喉部；防止食管排空過程中胃內(nèi)容物反流；消除咽部和食管內(nèi)食物殘渣。

Jeffrey[5]將吞咽康復(fù)策略總結(jié)為3類。①補償性策略 改變食物通過的途徑或方向，以減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略 患者不進食，通過其他動作的訓(xùn)練提高吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力；③直接策略 直接做吞咽動作，改善吞咽的病理生理狀況。另外，在飲食治療方面，可選擇合適黏稠度的液體食物，滿足患者的營養(yǎng)需求。一般認(rèn)為神經(jīng)性吞咽障礙的患者容易誤吸液體，最容易吞咽的食物是泥狀食物?，F(xiàn)總結(jié)如下5個方面。

3.1 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練

吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練步驟為：①發(fā)音訓(xùn)練 可利用單音字進行訓(xùn)練，逐步過渡到多音詞、句、段。如發(fā)“a”音并向兩側(cè)運動發(fā)“yi”，然后再發(fā)“wu”，再發(fā)“f”音或做吹口哨動作，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5~10次，每天2~3次，通過張閉口動作促進口唇肌肉運動[6]。②舌肌、咀嚼肌運動功能訓(xùn)練 吞咽反射受損，宜先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩，伸舌運動，舌盡量向外伸，訓(xùn)練8-10次/min，于早、中、晚飯前分別進行，一天3次為宜。舌操訓(xùn)練，讓患者將舌尖伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，最后舌尖向上按壓硬腭，反復(fù)進行，每天3次；如患者舌不能運動，可用壓舌板或匙子在舌部進行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕的進行上下左右口外被動運動。③面頰和口咽部肌肉訓(xùn)練鼓勵鼓腮，磕牙，深呼吸，咳嗽訓(xùn)練和吸吮動作，以及收縮面頰部及口輪匝肌肌肉運動，3次/天，5 min/次；4)吞咽動作訓(xùn)練 用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭和舌根等處，刺激時盡量避免刺激咽后壁，產(chǎn)生咽反射，同時囑做空咽運作，3次/天[3,6]。

3.2 進食訓(xùn)練

吞咽功能部分改善，可行進食訓(xùn)練，向患者說明進食的重要性以及誤吸和嗆咳的危害，并配備急救知識和臨床經(jīng)驗豐富，業(yè)務(wù)技術(shù)能力強的醫(yī)護人員，在嚴(yán)密監(jiān)護下喂飼或指導(dǎo)其自主進食。①進食環(huán)境 進食環(huán)鏡要安靜，注意力要集中，不要說話，以免嗆咳。②進食體位 采取合適體位，使食物易于進入胃內(nèi)，預(yù)防食物返流、誤吸，對能坐者，取坐直頭稍前屈，身體傾向健側(cè)30°；對臥床者，取仰臥位，軀干上抬30°，頭前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，輔助者位于健側(cè)。③食物形態(tài) 根據(jù)吞咽困難程度，本著先易后難的原則來選擇，細(xì)爛食物最易吞咽，固體食物最難吞，糊狀食物不易誤吸，液體食物易誤吸；此外，還要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度等來選擇食物形態(tài)。④進食入口量 即適于吞咽的每次入口量，先以3～4 ml開始，然后酌情增加。⑤進食量分配 以早吃好，中吃飽，晚吃少為原則。⑥進食準(zhǔn)備 開始時要采用薄而小的匙子，訓(xùn)練時根據(jù)病情選擇好進食體位，食物形態(tài)及進食的一口量，進食前后認(rèn)真清潔患者口腔[3,6]。

對舌肌麻痹致攪拌失靈者，可將食團送至舌根部，隨之用匙輕壓舌根部，引起吞咽反射將食物吞下，面癱者食物易從患側(cè)口角掉出來潴留在頰部，應(yīng)讓其用健手持匙，把食團放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，或讓其自己用手托下頜，使口唇合攏，舌稍縮回附著上腭，然后才能進行咽下運動。當(dāng)誤吸發(fā)生時，現(xiàn)場急救尤其重要。一旦誤吸，應(yīng)拍背協(xié)助患者盡快咳出異物。必要時采用緊急氣管鏡下取出異物，以挽救生命[3,6]。

3.3 間接訓(xùn)練方法

對于吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練，除了上述的吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和進食訓(xùn)練，此外還有多種間接訓(xùn)練方法[3,6]。①聲門上吞咽 亦稱自主氣道保護法，要求在吞咽前和吞咽過程中自主屏住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。②門德爾松手法（Mendelsohn法） 吞咽時自主延長并加強喉上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法，具體操作可于咽頭上升的同時用手托住喉頭。③經(jīng)皮電刺激 用電極置于頸部，每天電刺激1 h。Park等運用上腭黏膜的電刺激來加強對延髓吞咽中樞的傳入刺激。Burnett等將刺激電極置于頸部，幫助吞咽時喉部上抬。④屏氣發(fā)聲運動 兩手用力推墻同時發(fā)聲，或坐位，吸氣后屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然呼氣發(fā)聲，聲門大開，此動作可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。⑤促進吞咽反射手法 目的是通過刺激恢復(fù)吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射，方法是用手指沿甲狀軟骨到下頜上下摩擦皮膚。⑥喉內(nèi)收訓(xùn)練即聲帶閉合訓(xùn)練，發(fā)哼聲以誘發(fā)聲門閉鎖。⑦球囊擴張術(shù) 采用機械的方法，使環(huán)狀咽肌的張力、收縮性和(或)彈性正?；鉀Q環(huán)狀咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難稱之為擴張治療。

3.4 代償策略

代償策略是指吞咽訓(xùn)練時采用的姿勢和方法。改變食物通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。①轉(zhuǎn)頭吞咽法 即側(cè)方吞咽，將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹一側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，可除去咽部兩側(cè)梨狀隱窩的殘留食物，經(jīng)咽肌正常的一側(cè)通過食管上括約肌進入食管。②下頜下降吞咽法 吞咽時下頜下降能擴大會厭谷的空間，使會厭向后移位，處于更加保護氣道的位置。③交互吞咽法 即輪換吞咽，不同形態(tài)的食物交替吞咽，如固體食物和液體食物交替吞咽，有助于除去咽部殘留物。④點頭樣吞咽法 會厭谷是另一處易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈會厭谷會變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。⑤隨意性咳嗽法 使進入氣道內(nèi)的食物被咳出來[3,6]。

3.5 聯(lián)合策略

對于存在中重度吞咽功能障礙的腦損傷者，在其神志清楚，生命體征穩(wěn)定，而且這種吞咽障礙已經(jīng)持續(xù)4周以上，短期內(nèi)通過吞咽訓(xùn)練無法明顯改善者，還可以考慮動員患者和患者家屬接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺手術(shù)，然后再繼續(xù)進行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，在無明顯誤吸及嗆咳的情況下，可以進行進食－吞咽的綜合訓(xùn)練，最終實現(xiàn)吞咽功能的改善，從而拔除胃造瘺管，提高患者生存質(zhì)量[3]。

綜上所述，腦血管疾病后的吞咽障礙的康復(fù)研究取得了很大程度的進展。吞咽功能是腦血管康復(fù)工作的重要內(nèi)容，康復(fù)醫(yī)務(wù)工作者要把握好吞咽康復(fù)訓(xùn)練的時機，循序漸進，持之以恒地遵循規(guī)范的吞咽康復(fù)治療模式，采用綜合的康復(fù)治療方法，以促進腦血管疾病患者吞咽功能的最大限度地恢復(fù)。隨著人口老齡化的出現(xiàn)，腦血管疾病的發(fā)病率將繼續(xù)上升。因此，對于腦血管疾病后吞咽障礙的康復(fù)研究應(yīng)該更進一步深入，康復(fù)的方法可以更加多樣化。

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