彭玉亮 胡選亞 高富明 王爭(zhēng)理 唐學(xué)貴#

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)碩士研究生 四川成都610075；2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 四川南充637000）

直腸黏膜下膿腫是臨床上較少見(jiàn)的肛管直腸周圍膿腫，中醫(yī)稱“肛癰、懸癰、臟毒”等。自2009年以來(lái)，我科采用切開引流改良術(shù)式配合中藥口服共收治21例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例患者中，男18例，女3例；年齡 19～54 歲；病程 3～9 d；入院前均未進(jìn)行過(guò)任何治療。其中膿腫僅局限于直腸一側(cè)者19例，呈后馬蹄形者2例。臨床表現(xiàn)：（1）全身乏力伴不同程度的發(fā)熱，最高者體溫達(dá)39.5℃；（2）肛門墜脹、灼痛不適，動(dòng)則尤甚，甚則波及下腹部；（3）便膿；（4）口干尿赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。專科檢查：肛門指檢捫及直腸黏膜呈卵圓形隆起，飽滿而觸痛，已成膿者波動(dòng)感明顯，且感肛內(nèi)局部焮熱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血象明顯升高。乙狀結(jié)腸鏡檢查：直腸黏膜明顯充血、水腫，可見(jiàn)膿液自肛竇處溢出。

1.2 治療方法

1.2.1 切開引流改良術(shù)式 患者先取左側(cè)屈膝臥位，待腰俞穴麻醉成功后，改截石位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，消毒肛管、直腸下段及肛周皮膚；指檢探查膿腫范圍，分葉肛門鏡緩緩入肛，針對(duì)性觀察是否有膿液自某肛竇溢出或某肛竇充血、寬大凹陷，若有，即為內(nèi)口，若無(wú)，則以膿腫中心相對(duì)應(yīng)的肛竇為內(nèi)口；肛門鏡固定，充分暴露內(nèi)口，手術(shù)刀呈放射狀切開內(nèi)口，并延長(zhǎng)切口，上以切開膿腔為宜，下至肛緣外約2 cm；修剪肛緣外切口呈V形，并結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜，徹底處理內(nèi)口；指檢探查整個(gè)切口是否光滑，以光滑為度，以便充分引流；后馬蹄形膿腫除了處理6點(diǎn)位內(nèi)口外，還應(yīng)分別如上法切開兩側(cè)膿腔；肛門鏡下檢查是否有搏動(dòng)性出血，有則予以縫扎；太寧栓塞肛，凡士林油紗在食指引導(dǎo)下填塞切口，塔形敷料包扎，術(shù)畢。術(shù)后對(duì)癥抗感染、止血、通便、換藥等，應(yīng)使患者保持大便通暢，換藥時(shí)動(dòng)作宜輕柔，切忌粗暴，因?yàn)槟c黏膜血管豐富，易于損傷出血，另外，應(yīng)在食指引導(dǎo)下填塞引流紗條，并用食指分離膿腔以防膿腔黏連形成假性愈合，導(dǎo)致直腸黏膜下瘺，且易于充分引流。

1.2.2 中藥口服 術(shù)后3～5 d，分泌物較多，予以仙方活命飲加減；術(shù)后5～8 d，分泌物逐漸減少，但連綿不斷，予以透膿散加減；術(shù)后約8 d始，未見(jiàn)明顯分泌物，予以內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減至出院。

2 結(jié)果

本組21例患者，均于術(shù)后2周內(nèi)出院，2例后馬蹄形患者術(shù)后4周內(nèi)痊愈，余皆3周內(nèi)痊愈，平均療程約17 d，治愈率100%。隨訪至今，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

直腸黏膜下膿腫生在直腸黏膜與內(nèi)括約肌之間，即直腸黏膜下間隙內(nèi)，屬于高位膿腫[1]，一般全身中毒癥狀較重而局部癥狀較輕；其發(fā)病率較低，約占肛管直腸周圍膿腫的4%，臨床上較少見(jiàn)[2]；常由肛腺感染所致，鏡下表現(xiàn)為相應(yīng)的肛竇（肛隱窩）充血、寬大凹陷或有膿液溢出，即為內(nèi)口所在。徹底處理內(nèi)口及保持傷口引流通暢是本病一次性治愈的關(guān)鍵。徹底處理內(nèi)口是根本，有釜底抽薪之妙，而保持傷口引流通暢同樣重要，如果膿液、分泌物、壞死物、糞便等不能順利排出，則會(huì)延緩癥狀的緩解和傷口的愈合，甚至繼發(fā)感染，再次發(fā)病。切開引流改良術(shù)式首先準(zhǔn)確找到了內(nèi)口并徹底將其處理，斷了根本；而延長(zhǎng)切口，上以切開膿腔為宜則采用了傳統(tǒng)的直腸內(nèi)切開引流術(shù)，下至肛緣外約2 cm，修剪切口呈V形并使整個(gè)切口光滑則保證了傷口引流通暢，換藥時(shí)在食指的引導(dǎo)下填塞引流紗條至膿腔底部亦是同樣的道理，且操作簡(jiǎn)便。另外，切口下延至肛緣外2 cm只是約數(shù)，不能一概而論，要依據(jù)膿腫波及的范圍而定，范圍越廣，位置越高，則可適當(dāng)延長(zhǎng)切口?？傊靖牧夹g(shù)式較傳統(tǒng)切開引流術(shù)更易于傷口的引流及愈合，療程相對(duì)較短，一次性治愈率高，療效更滿意。

直腸黏膜下膿腫屬于中醫(yī)學(xué)“癰疽”范疇，多由于體內(nèi)火毒壅盛、濕熱下注，肛門直腸脈絡(luò)阻滯，氣血不行，久而積瘀化熱，肉腐成膿而發(fā)病。治宜清熱解毒、逐瘀排膿、散結(jié)消腫，但隨著病程發(fā)展的不同階段，病機(jī)隨之轉(zhuǎn)變，治療亦應(yīng)做出相應(yīng)改變。膿腫切開引流早期，患者正氣未虛，邪氣亦實(shí)，體內(nèi)火毒不會(huì)隨著膿液的排除而瞬間消失殆盡，經(jīng)脈阻滯依然存在，氣血運(yùn)行依然不暢，依然會(huì)積瘀化熱、肉腐成膿，臨床上發(fā)熱、肛門墜脹等癥狀有所緩解，但分泌物依然較多，當(dāng)祛邪為主，所以在術(shù)后3～5 d，予以仙方活命飲加減，旨在使毒祛、瘀散腫消。術(shù)后約5～8 d，患者熱祛毒解，瘀散腫消，肛門墜脹等癥狀明顯緩解，但分泌物量少卻纏綿不斷，此時(shí)患者正虛邪戀，當(dāng)扶正祛邪兼顧，旨在托毒排膿，使余毒隨膿盡泄，腐祛新生。術(shù)后約8 d始，未見(jiàn)明顯分泌物，患者此時(shí)膿毒已盡，邪祛而正氣虧虛，當(dāng)補(bǔ)益氣血、斂瘡生肌，故予以內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減。我們嘗試著將“消、托、補(bǔ)”三法運(yùn)用于直腸黏膜下膿腫的辨證論治中，且很好地體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀念”思想。

[1]徐廷翰,毛紅,唐學(xué)貴,等.中國(guó)痔瘺診療學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2008.246

[2]胡占嶺,劉斌,張春霞.內(nèi)口切除引流管留置術(shù)治療直腸黏膜下膿腫[C].吉林:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十二次大腸肛門病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,2006.182