習(xí)四芽 陳明峰

（1江西省樟樹市永泰衛(wèi)生院 樟樹331203；2江西省樟樹市人民醫(yī)院 樟樹331200）

急性重癥胰腺炎(SAP)是一種常見的急腹癥，病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。屬中醫(yī)“痹心痛”、“結(jié)胸”、“厥心痛”的范疇，多由飲食不節(jié)、過食肥甘厚味或情志不暢、肝失疏泄、肝氣橫逆犯胃損傷肝脾、脾失健運、傳導(dǎo)失職、腑氣不通致濕熱蘊積中焦而致病。它不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病。SAP占急性胰腺炎的10%～15%，發(fā)病急、變化快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，處理相當(dāng)棘手，國內(nèi)外文獻(xiàn)報告其死亡率為18%～40%[1]。目前主張以綜合治療為主，手術(shù)治療為輔，早期手術(shù)不但不能減少并發(fā)癥，反而增加死亡率[1]。2000年1月～2010年12月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合(以攻下法、大承氣湯為主)治療SAP患者56例，取得較好療效。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 56例SAP根據(jù)病史、癥狀、體征、生化、B超及CT均符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組制定的重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男30例，女26例；年齡23～69歲?；颊呔詣×疑细够蛉固弁?，伴惡心嘔吐、腹脹、全腹膜炎體征、腸鳴音減弱或消失為主要癥狀及體征，部分患者伴有發(fā)熱、黃疸、休克或呼吸窘迫綜合征(ARDS)。起病后患者均在48 h內(nèi)入院。全部患者經(jīng)腹腔穿刺抽到血性混濁液體，血尿淀粉酶均有不同程度升高。

1.2 方法

1.2.1 西醫(yī)治療 所有病例均予以禁食、胃腸減壓、奧美拉唑和生長抑素抑制胰腺分泌，補(bǔ)液擴(kuò)容維持有效的循環(huán)血容量，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，并根據(jù)病情適當(dāng)給予營養(yǎng)支持和病因治療，改善血循環(huán)、預(yù)防感染，出現(xiàn)ARDS及時轉(zhuǎn)ICU，并用呼吸機(jī)輔助治療。SAP病人多重感染、混合感染的比例高，首先選用能透過血胰屏障的藥物，如三代頭孢類、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類及抗厭氧菌藥物甲硝唑等，必要時加用抗真菌藥物；發(fā)病早期即應(yīng)做血培養(yǎng)及藥敏，選用敏感的抗生素。

1.2.2 中醫(yī)治療 同時以柴芩承氣湯為基本方，隨證加減。方藥：大黃(后下)30 g，芒硝(沖服)20 g，柴胡15 g，黃芩 15 g，枳實 20 g，厚樸 15 g，廣藿香 15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，延胡索12 g，茵陳30 g，梔子15 g，魚腥草30 g。加減：熱重，加金銀花、大青葉；濕熱重，加金錢草、黃連、黃柏；嘔吐重，加姜半夏、竹菇、代赭石；嚴(yán)重腹脹，加甘遂末（沖服）、大腹皮、檳榔、萊菔子；食積，加焦三仙；面色蒼白，四肢厥冷，冷汗出，脈沉細(xì)而數(shù)，血壓下降者，加熟附子、干姜；有腹水者，加豬苓、澤瀉；胰周滲出多或后期促進(jìn)胰周液體和炎性組織吸收，加丹參、紅花、牡丹皮、五靈脂、生蒲黃。根據(jù)病情，每天口服或管喂中藥1～3劑，同時用上述中藥200 mL加芒硝20 g保留灌腸，若重度腸麻痹，每2～4小時保留灌腸1次，配以針刺足三里等或新斯的明穴位注射，待解除腸麻痹后停止中藥灌腸?；謴?fù)期以益氣健脾、活血化瘀為主辨證施治，調(diào)理善后。

1.2.3 監(jiān)測 重點監(jiān)測呼吸功能和腎功能，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度和定時檢測血氣、肝腎功能，持續(xù)給氧，必要時給予機(jī)械輔助通氣；臨床實踐中筆者體會到ARDS是首要預(yù)防的，而預(yù)防ARDS改善肺通氣的關(guān)鍵是早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣；對于預(yù)防腎功能不全，早期可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，如罌粟堿30～40 mg，每日2次，肌注；或酚妥拉明10～20 mg/次。注意尿量變化，預(yù)防水電平衡紊亂；積極控制感染，可減少血液透析或腹膜透析[3]。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：無任何并發(fā)癥發(fā)生。好轉(zhuǎn)：有并發(fā)癥發(fā)生經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。無效：嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生致死。

1.4 結(jié)果 本組56例，并發(fā)胰瘺3例，經(jīng)持續(xù)腹腔引流治愈；并發(fā)多器官功能衰竭5例，死亡；胰腺假性囊腫形成6例，行內(nèi)引流術(shù)治愈。余42例治愈，總有效率91.07%。

2 討論

SAP早期發(fā)生胰腺壞死，胰液外溢，胰酶引起自體消化，以此為基礎(chǔ)胰酶逆流入血導(dǎo)致全身凝血機(jī)制障礙，感染中毒性休克，多器官功能衰竭[3]。SAP時腸屏障功能改變：（1）饑餓：可使腸黏膜萎縮，長期饑餓削弱胃腸道黏膜的屏障功能，同時腸液分泌減少，失去了黏液的附著屏障，蛋白與能量不足，影響胃腸道的免疫屏障功能；（2）感染綜合征：胰腺壞死感染，細(xì)菌內(nèi)毒素直接作用與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的介導(dǎo)，細(xì)胞凋亡加速，破壞增多，神經(jīng)內(nèi)分泌的異常反應(yīng)致腸麻痹；（3）缺血缺氧：引起腸蠕動障礙，黏膜通透性增加，屏障功能喪失。上述各種原因，致腸屏障功能障礙，繼而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至多器官功能衰竭[4]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，胰腺炎是由于肝郁氣滯，濕熱蘊結(jié)肝膽，腑氣不通所致，治療上多采用通腑攻下法。我們在臨床實踐中體會到，胰腺炎屬里濕熱證，熱邪易傷陰液；同時胰腺炎時要控制飲食，故患者往往會有體液不足，辨證多有陰津虧虛。所以我們在祛邪的同時要注意保護(hù)陰津，扶正祛邪，同時要防止并發(fā)癥的發(fā)生，這樣才能收到好的療效。本方用大黃清熱解毒，瀉下通腑，既能除去有形之積滯，又能清無形之邪熱，實驗證明，大黃有利膽、利胰、降酶、松弛括約肌的綜合作用，這可能是大黃治療急性胰腺炎的重要藥理基礎(chǔ)；芒硝有清熱瀉下之功效，能清除腸道燥熱實積，降低腸管壓力，協(xié)助大黃通腑泄?jié)幔唤胂?、竹茹有止嘔止吐之效：諸藥合用，共起清熱解毒、行滯痛腑、養(yǎng)陰增液、扶正祛邪的功效，臨床中起到縮短病程、加快康復(fù)的效果[5]。中藥治療SAP的作用機(jī)制：（1）改善胃腸功能：大承氣湯能有效解除SAP的腸麻痹，而大黃給SAP患者保留灌腸能使血清胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）水平上升，血清活性腸肽（VIP）水平下降。（2）改善腹腔器官血供，保護(hù)腸道屏障功能：承氣方劑能明顯提高腸組織二胺氧化酶含量，降低血中內(nèi)皮素含量；提高腸黏膜組織蛋白含量，降低腸組織的中一氧化氮（NO）水平，對腸屏障功能有保護(hù)作用。（3）減少內(nèi)毒素和胰酶吸收，消除氧自由基及抑制細(xì)菌感染：大承氣方劑對金葡菌、糞鏈球菌、大腸桿菌、單形類桿菌、變形梭桿菌和脆弱桿菌高度敏感。（4）抑制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)組織器官：大承氣湯可抑制肺泡巨噬細(xì)胞活化和分泌細(xì)胞因子，明顯降低肺泡巨噬細(xì)胞計數(shù)和活性，從而對SAP急性肺損傷及其它臟器損害起到保護(hù)作用[5]。

通過觀察筆者認(rèn)為：大黃能抑制胰酶的分泌，對胰腺細(xì)胞有直接的保護(hù)作用；能提高血漿滲透壓，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，保護(hù)腸黏膜屏障等。這種以攻下法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的綜合療法，它在多個環(huán)節(jié)阻斷或抑制了SAP的病理生理過程，能減輕手術(shù)引起的生理紊亂，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，縮短禁食及治療時間，減少抗生素的應(yīng)用，在發(fā)病的早期使用效果極佳，無毒副作用，提高治愈率，降低病死率。

[1]石美鑫.實用外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.1 055

[2]王興鵬,許國銘,李兆申,等.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學(xué),2004,4(1):35-38

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