李焰生

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127)

頭暈(dizziness)和眩暈(vertigo)是臨床非常常見的癥狀，是普通人群就醫(yī)的前10位主要原因，頭暈和眩暈尤其多見于中老年人群。然而，頭暈和眩暈是種主觀的異常感覺，受文化、傳統(tǒng)及地域語言差異的影響，不同患者可能對同一癥狀的描述千差萬別，而同一疾患也可以在不同患者中產(chǎn)生不同的癥狀。這些都將極大地影響臨床醫(yī)師對患者癥狀的問詢和評估，尤其是當不少患者沒有其他客觀體征、僅以此癥狀為唯一或突出的臨床表現(xiàn)時，對頭暈和眩暈的癥狀學(symptomatology)分析就成為臨床診斷最重要的基礎。

另外，由于長期以來我國臨床醫(yī)學教育中缺乏對醫(yī)學術語(medical term)和癥狀學的重視，對諸如頭暈、眩暈等癥狀缺乏規(guī)范和統(tǒng)一的定義與解釋，使得不少醫(yī)師對癥狀的理解僅憑“自己想當然地理解”或是僅憑“老師的傳授”，導致在臨床病例分析討論、學術交流及文獻撰寫時常常出現(xiàn)“雞同鴨講”的現(xiàn)象。這種混亂狀態(tài)的最直接表現(xiàn)是，臨床大量的頭暈眩暈患者沒有能夠得到規(guī)范的診斷，被冠以各種缺乏證據(jù)支持的診斷，大量患者接受了許多不必要的檢查及不必要的治療。頭暈眩暈定義的混亂是我國在此領域醫(yī)療水平低下的原因之一。

近年來，我國部分神經(jīng)科和耳鼻咽喉科專家圍繞此問題，分別提出了一些專家共識性建議和專論［1－5］，但仍然存在顯著的分歧，突出表現(xiàn)在對癥狀的定義和癥狀隱含的意義的不同。因此，有必要“正本清源”，對頭暈眩暈相關的概念和定義予以澄清。即使目前國內(nèi)外還沒有完全統(tǒng)一和認可的定義時，我們也可以參考國際上主流的觀點和用法，對這些癥狀有個初步的統(tǒng)一，以規(guī)范我們的臨床診斷。同樣，若要對此有所改進和有所貢獻，也應當是在用科學方法驗證、集中討論、獲得共識的基礎上，絕不能僅憑幾位專家的個人觀點或臆造。2009年Barany協(xié)會(國際著名的頭暈眩暈研究學會)提出的前庭癥狀分類［6］，它是首個前庭疾患的分類的國際性專家共識性推薦，對我們理解前庭癥狀有很重要的借鑒意義，值得大家學習。

1 頭暈和眩暈概念的歷史和發(fā)展

頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是種定向障礙。英文vertigo(眩暈)來自拉丁語，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺。頭暈和眩暈是種多感覺綜合征而非某種疾病。

長期以來，對頭暈和眩暈癥狀缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的癥狀學定義。1972年，Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀，依據(jù)癥狀性質(zhì)(quality-ofsymptom)，它包括了眩暈、暈厥前(presyncope或near faint)、失衡和(或)不穩(wěn)(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)以及非特異的頭重腳輕(lightheadness或giddiness)［7］。此后，以美國為主的主流學術界認同了這種分類方法，如權(quán)威的《Cecil Textbook of Medicine》、《Adams and victor’s Principles of Neurology》、《Neurology in Clinical Practice》等教科書都約定成熟地按照此方法。同樣，在韋氏醫(yī)學字典中，頭暈被定義為“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導致的無痛性頭部不適。頭暈是個難以界定的醫(yī)學術語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況”。維基百科全書中，頭暈指“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈、暈厥前、失衡或非特異性的頭重腳輕”。眩暈則是“頭暈的一種，是種運動感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難”。

這種分類方法雖然在臨床上常用，但在應用中確實還存在不少問題:①很多患者常常將頭暈與眩暈等同使用;②一些專家(主要是歐洲的專家)也不接受這種分類方法［8］;③有研究顯示多數(shù)患者其實并不能清晰地描述其癥狀，他們的敘述常常前后矛盾，讓其從4種癥狀中選擇一種的結(jié)果也往往不可靠［8］。

為克服這些困難，在參考了對精神障礙和頭痛疾患的國際分類的成功經(jīng)驗后，以從事前庭的基礎和臨床研究專家為主的Barany協(xié)會于2009年提出了首個國際前庭癥狀分類的共識性意見 制定該分類的目的是首先對前庭癥狀術語的定義達成共識，為未來制定前庭疾患的分類奠定基礎。在共識創(chuàng)建過程中，就幾項原則達成了共識:①選擇定義的癥狀應足夠廣泛，能涵蓋典型地由前庭疾患所導致的臨床癥狀譜，且具有足夠的特異性而能促進有效的研究。②沒有任何“前庭”癥狀具有完全特異的定位或分類學的含義，其發(fā)病機制很可能未被完全認識。③癥狀的定義應盡可能是純粹的現(xiàn)象學，并不參考某種病理生理學理論或特定的疾病。④若沒有重疊或?qū)哟涡?，則癥狀的定義是最清晰的，允許個體患者有多個癥狀共存。⑤鑒于目前的文字使用模式，應考慮到所選的術語能夠容易地被翻譯成非英語語言。

該分類最終把前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀4大類:

(1)眩暈是指沒有自身運動時所感到的自身運動感覺或是在正常頭部運動時感到的扭曲的自身運動感覺，它是種“內(nèi)在的”前庭感覺，不同于有“外在的”運動視覺感覺的“外在的眩暈”，后者屬于前庭視覺癥狀。換言之，該分類將傳統(tǒng)的眩暈分為2種，感到自身運動的才是(內(nèi)在性)眩暈，而感到外界運動的則是歸為前庭視覺癥狀中的“外在的眩暈”。未加修飾語的“眩暈”默指“內(nèi)在的眩暈”，涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺(旋轉(zhuǎn)性眩暈)及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動(非旋轉(zhuǎn)性眩暈)。

(2)頭暈是指空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運動的虛假或扭曲的感覺。它不用于描述暈厥前、頭昏(腦子不清)或現(xiàn)實脫離(人格解體或現(xiàn)實解體)，也不用于描述患者的無力、不舒服、疲勞或不適(虛弱及頭昏眼花)等非特異性的感覺。

(3)在前庭－視覺癥狀中，增加了外在的眩暈，它指視景旋轉(zhuǎn)或搖晃的虛假感覺。外在的眩暈癥狀涵蓋空間任意維度上的連續(xù)性或跳躍性視覺運動。它與振動幻視的區(qū)別在于后者為雙向運動覺。外在的眩暈常常伴隨有內(nèi)在的眩暈(身體運動)。換言之，經(jīng)典的有外界旋轉(zhuǎn)的“真性眩暈”被定義為外在的眩暈。若是有視景來回擺動的虛假感覺，則稱為振動幻覺(oscillopsia)。

(4)姿勢性癥狀是指與維持姿勢穩(wěn)定有關的平衡癥狀，僅見于直立位(坐、立或行走)。不穩(wěn)是指在坐、立或行走時的不穩(wěn)的感覺，無特定的方向性。該分類不再使用失衡(disequilibrium)或不平穩(wěn)(imbalance)。

可見，無論是常用的美國的層次性分類［7］(即頭暈下轄有眩暈和其他3種非眩暈性頭暈)，還是2009年提出的非層次性前庭癥狀分類［6］，都沒有對非眩暈的其他頭暈癥狀予以集合的名稱和術語，而是進一步分解為多種癥狀，因為它們是一組而非單一癥狀，是否需要予以集合命名也是值得商榷的。這與我國部分專家簡單地將所有癥狀分為頭暈(在行走、坐立和起臥等運動中或視物中，自感身體搖晃和不穩(wěn)感的錯覺)和眩暈(客觀不存在而主觀堅信自身(或)和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運動幻覺)2種癥狀［4，5］是大相徑庭的。而且，這些專家認可的“頭暈”定義似乎更像是2009年國際前庭癥狀分類中的“姿勢性癥狀”而非“頭暈”。

總之，對頭暈眩暈癥狀的不同定義和理解是導致當前對之相關疾患診斷治療水平低下的重要原因。2009年首個國際前庭癥狀分類發(fā)表已經(jīng)數(shù)年，國際上也還沒有完全統(tǒng)一和認可，爭鳴很多。在此情況下，臨床上仍然應當以遵循較為成熟、被廣泛運用的方法為妥。各種學說和假設因仍然局限于學術交流的范疇，不能未經(jīng)檢驗和認可就用于臨床。

2 頭暈和眩暈的定義不應影射任何可能的病因或機制

傳統(tǒng)的頭暈眩暈癥狀定義(癥狀性質(zhì))被認為是反映了導致癥狀發(fā)生的病因，如眩暈反映了前庭系統(tǒng)功能損害、暈厥前反映了心血管系統(tǒng)疾患、不穩(wěn)反映了神經(jīng)系統(tǒng)疾病、非特異的頭暈反映了精神障礙或代謝性疾病。雖然它們被臨床廣泛應用，也在各種教科書和文獻中被引用，但并沒有得到真正的臨床驗證［8］。而一項對急診醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多的醫(yī)生僅依據(jù)“癥狀性質(zhì)”的方法來診斷頭暈，忽略了對癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀的重視，導致診斷水平的下降［9］。

對癥狀和疾病的定義是在臨床和研究中實現(xiàn)專業(yè)交流的最基本前提。然而，不同學科對正式分類體系、統(tǒng)一定義或明晰診斷標準的需求卻有所不同。對像頭暈眩暈、頭痛、精神障礙等缺乏病理學、放射學、生理學或獨立的診斷標準的主要依據(jù)于癥狀的綜合征診斷而言，癥狀學分析就顯得十分重要。但是，良好的癥狀學定義應該是符合一定的要求，正如2009年首個國際前庭癥狀分類的共識性意見所言［6］:定義的癥狀應足夠廣泛，能涵蓋典型地由前庭疾患所導致的臨床癥狀譜，且具有足夠的特異性而能促進有效的研究;沒有任何“前庭”癥狀具有完全特異的定位或分類學的含義，其發(fā)病機制很可能未被完全認識;癥狀的定義應盡可能是純粹的現(xiàn)象學，并不參考某種病理生理學理論或特定的疾病。

這種純粹的癥狀的現(xiàn)象學定義，只關注癥狀本身的特征，不影射或暗示任何可能導致癥狀的疾病(或疾患)的定位、病理生理學及其機制。換言之，不能因為患者有什么癥狀，就認定是什么部位發(fā)生了什么樣的病變。顯然，我國部分專家認為“頭暈和眩暈的受損器官、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)是截然不同”［4］的觀點是陳舊的。

大量的臨床實踐告訴我們，雖然眩暈可能較多地是由前庭系統(tǒng)疾患導致、暈厥前癥狀可能較多地與心血管系統(tǒng)病變有關、失平衡較多地與神經(jīng)感覺功能障礙有關，但這些癥狀并非與病因是一一對應的，同一疾病也完全可以出現(xiàn)多種或不同的癥狀。簡單地認定眩暈就是前庭系統(tǒng)疾患、頭暈就是神經(jīng)感覺系統(tǒng)的障礙［5］，不僅缺乏大量的基礎性和臨床研究的證據(jù)支持(許多癥狀的機制其實我們并不明瞭)，而且這種過度甚至完全依據(jù)癥狀性質(zhì)來推導疾病部位和發(fā)病機制可能是很危險的［9］。產(chǎn)生這種錯誤認識的原因在于，我們先入為主地、人為地將不同癥狀與推測的機制和疾患一一對應。正確的方法應該是對大量患者進行仔細的癥狀學分析，客觀準確地記錄患者的各種癥狀特點，再與其臨床確診的疾患進行對比，尋找不同癥狀與不同疾患間的擬然比(likelihood ratios，LR)。如同步態(tài)障礙和上肢震顫與帕金森病(PD)的關系，若患者有PD的步態(tài)障礙，則患者有PD的LR為3(即該患者是PD的可能性是無步態(tài)障礙者的3倍，絕非就是PD);若患者沒有上肢震顫，則其是PD的LR是0.25(即該患者是PD的可能性是有震顫者的1/4，絕非就不是PD)?？上?，我國幾乎沒有開展過這樣踏實嚴謹?shù)呐R床研究。

其實，頭暈眩暈癥狀與所致疾患的不一致和廣泛重疊是非常多見的臨床現(xiàn)象。例如:偏頭痛相關性眩暈患者可以分別或同時有典型位置性眩暈、眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈;良性發(fā)作性位置性眩暈患者可以只是眩暈(或典型的位置性眩暈)，也可以是同時有眩暈、不穩(wěn)及非旋轉(zhuǎn)性的頭暈，更有些患者只訴說頭暈或跌倒，否認有眩暈;椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作或梗死的患者可以是眩暈，也可以僅是無旋轉(zhuǎn)感的頭暈，兩者約各占半數(shù)［10］。同一癥狀可以有不同的病因，雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)，但焦慮患者完全可以有典型的眩暈癥狀;約8%的心梗患者以典型的眩暈為起病形式［11，12］。

因此，絕不能簡單地認為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病。在對頭暈眩暈的診斷中，對病史和癥狀的仔細分析非常重要，起病形式、病程、癥狀嚴重程度、癥狀持續(xù)時間(秒、分鐘、小時、天)、發(fā)作性(單次、偶發(fā)、頻發(fā))或持續(xù)性、誘發(fā)因素(位置、頭運動、直立、視覺、Valsalva動作、聲音、氣壓、食物和藥物、氣候、月經(jīng)等)、伴隨癥狀(頭痛、耳蝸癥狀、腦神經(jīng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、共濟運動等)以及患者的個人醫(yī)學史(神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重內(nèi)科疾病、心血管疾病、精神障礙、使用藥物等)的重要性一點都不亞于癥狀的性質(zhì)［13－15］。

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