段曉磊，朱大喬，徐 燕

隨著癌癥發(fā)病率的提高和癌癥治療效果的提高，癌癥病人的總?cè)藬?shù)迅速提高，全球癌癥負(fù)擔(dān)仍持續(xù)增高。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，2008年全球新發(fā)癌癥病人約1 200萬人，56%的病人在發(fā)展中國家［1］。癌癥病人診斷、治療及帶病生存期間都伴隨著不同程度的生理和心理應(yīng)激。而病人采取不同的方式應(yīng)對這些應(yīng)激，其適應(yīng)性存在不同［2］，生活質(zhì)量存在差異。因此，指導(dǎo)病人采取合適的應(yīng)對方式，對于提高癌癥病人生活質(zhì)量及其康復(fù)進(jìn)程有著極其重要的作用。對癌癥姑息護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)對方式研究是個性化治療和護(hù)理的必要條件，因此成為當(dāng)今護(hù)理研究的一個熱點(diǎn)。應(yīng)對方式，是個體為了處理被自己評價為超出自己能力資源范圍的特定內(nèi)外環(huán)境要求而做出的不斷變化的認(rèn)知和行為努力?，F(xiàn)就國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述，并在此基礎(chǔ)上對癌癥病人應(yīng)對方式的研究前景進(jìn)行展望。

1 癌癥病人常見應(yīng)對方式及其特點(diǎn)

癌癥病人應(yīng)對方式呈現(xiàn)多樣性，但部分病人仍能采取有利于疾病康復(fù)的應(yīng)對方式。以往研究認(rèn)為積極的面對方式與身心健康呈正相關(guān)，而在目前研究中有爭議，有研究認(rèn)為相關(guān)性不大，或者在癌癥的某些階段甚至呈負(fù)相關(guān)。Lazarus等［3，4］及其同事開創(chuàng)性地提出問題指向性應(yīng)對（problem－focused coping）和情緒指向性應(yīng)對（emotion－focused coping）。問題指向性應(yīng)對指通過作用于環(huán)境或自身，積極解決問題，探索應(yīng)激發(fā)生的原因，改變個體預(yù)期，設(shè)定目標(biāo)，尋求相關(guān)信息，尋求幫助，熟悉應(yīng)對技巧，增強(qiáng)自我管理。情緒指向性應(yīng)對不是直接指向解決問題，而是從主觀上改變思想，改變個體對環(huán)境的認(rèn)知，控制個體對應(yīng)激事件的情緒反應(yīng)。根據(jù)能否緩沖應(yīng)激作用又可以分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對［5］。香港學(xué)者 CeciliaCheng等［6，7］認(rèn)為，問題指向性應(yīng)對和情緒指向性應(yīng)對的方法不能區(qū)別不同應(yīng)對途徑，將癌癥病人的應(yīng)對方式分為3類，即靈活應(yīng)對、積極應(yīng)對和消極應(yīng)對。

關(guān)于癌癥病人應(yīng)對方式的使用頻率，由于測量工具和數(shù)理統(tǒng)計等的差異，結(jié)果仍具有爭議。Sherman認(rèn)為接受、主動和宗教的應(yīng)對方式是癌癥病人主要的應(yīng)對方式［4］。Priscilla等［8］研究發(fā)現(xiàn)，血液癌癥病人使用的應(yīng)對方式頻率依次為：行為解脫、直接行動、否認(rèn)、情緒疏泄、自我分心、乙醇或藥物濫用、接受、持幽默態(tài)度、尋求情感性社會支持、尋求工具性社會支持、求助宗教、正面心理重塑、計劃和自責(zé)。研究結(jié)果也顯示應(yīng)對方式與社會人口學(xué)因素和臨床因素相關(guān)，并認(rèn)為及早評估癌癥病人的應(yīng)對方式，發(fā)現(xiàn)其欠缺的應(yīng)對方式，并科學(xué)地給予指導(dǎo)訓(xùn)練或支持，有助于提高病人生存率和防止癌癥復(fù)發(fā)。CeciliaCheng等［6］對消化道系統(tǒng)癌癥研究中發(fā)現(xiàn)，22.0%的癌癥病人采用靈活的應(yīng)對方式，58.3%的病人采用積極的應(yīng)對方式，26.7%的采用消極應(yīng)對方式，采用靈活應(yīng)對和積極應(yīng)對的病人心理健康優(yōu)于消極應(yīng)對者。Horney等［9］研究頭頸部癌癥病人發(fā)現(xiàn)，使用消極應(yīng)對方式的病人焦慮和抑郁程度更高。Thomas等［10］對33例乳腺癌和23例前列腺癌病人進(jìn)行縱向研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人的應(yīng)對方式都可以預(yù)測其睡眠質(zhì)量，前列腺癌病人面對應(yīng)對方式與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)，回避應(yīng)對方式與睡眠質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)。朱麗華等［11］對168例癌癥病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥病人面對和回避的應(yīng)對方式與當(dāng)?shù)仄胀ú∪顺ＤＯ喾?，屈服甚至顯著低于普通病人；屈服應(yīng)對方式是最不利于其健康或康復(fù)的一種應(yīng)對方式，回避應(yīng)對雖也不利于心身健康但不是最明顯，而通常被認(rèn)為是較具積極性質(zhì)的面對應(yīng)對卻與心身健康關(guān)系不大。

2 癌癥病人應(yīng)對方式的評估工具

應(yīng)對方式的測量手段主要有心理生理和表情測量法、行為觀察法、訪談法和自我報告法，其中自我報告法是當(dāng)今使用最為廣泛的方法。自我報告法多采取問卷收集數(shù)據(jù)，因其簡便且對大樣本的處理較快，容易標(biāo)準(zhǔn)化，現(xiàn)已成為最常用的測量手段。國內(nèi)外測量應(yīng)對方式比較常用的有以下幾種問卷。

2.1 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） MCMQ由Feifel于1987年編制，關(guān)注疾病情境中的應(yīng)對方式，含有19個條目，分3個維度：面對、回避和屈服。采用李克特4級評分［12］。3個維度的內(nèi)部一致性信度分別是0.70、0.66和0.67，重測信度分別為0.64、0.85和0.67［12，13］。各條目相應(yīng)維度的負(fù)荷值均為0.35。此問卷因?yàn)閷ｉT針對疾病應(yīng) 對，已廣泛用于癌癥［12－14］、心臟病［15］、手術(shù)［16］等病人的研究。

2.2 Lazarus和Folkman的應(yīng)對方式問卷（the ways of coping questionnaire，WCQ） 該量表最初編制于1980年，含有68個條目，分為8個維度，這8個維度又分為情緒應(yīng)對和問題應(yīng)對兩大類［3，17］。到1988年，該問卷被修訂成為40個條目、8個維度，分別是面對、自我封閉、自我控制、尋求社會支持、承擔(dān)責(zé)任、逃避、有計劃解決問題和樂觀，克朗巴赫系數(shù)為0.61～0.79［18］。

2.3 Jalowiec的應(yīng)對方式量表（Jalowiec coping scale，JCS） 由Jalowiec于1984年編制，共40個條目，包括15個問題指向性應(yīng)對方式和25個情緒指向性應(yīng)對方式。采用李克特5級評分，克朗巴赫系數(shù)為0.85～0.86［19］。1987年Jalowiec將其修訂成60個條目，分為8個維度，分別是面對、逃避、樂觀、聽天由命、情感宣泄、保守、尋求支持和自我依賴?？死拾秃障禂?shù)≥0.7［20］。

2.4 Carver的應(yīng)對方式量表（coping orientations to problems experienced scale，COPE） 由Carver于1989年研制，采用李克特4級評分。該量表包含40個條目，共10個子量表，用于評估前1個月內(nèi)的應(yīng)對方式，內(nèi)部一致性信度為0.79～0.84［21，22］。1997年Carver又編制了簡明應(yīng)對量表，共28個條目，包含14種應(yīng)對方式：接受、積極應(yīng)對、使用麻醉品、行為缺失、否認(rèn)、幽默、計劃、認(rèn)知重塑、轉(zhuǎn)移、宗教信仰、發(fā)泄、使用情感支持、自責(zé)和自我娛樂，克朗巴赫系數(shù)為0.68～0.84［23］。

3 癌癥病人應(yīng)對方式的影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素 如年齡、種族、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度、就業(yè)狀況、宗教信仰等。Andrea［24］在美國進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)，88%的晚期癌癥病人把宗教信仰和精神信念當(dāng)做應(yīng)對疾病的重要資源，宗教信仰影響癌癥病人的應(yīng)對方式，如采用積極宗教信仰的晚期癌癥病人在臨終時傾向于接受積極治療如機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇。Marvin等［25］通過訪談100例晚期癌癥病人也發(fā)現(xiàn)，宗教信仰和精神影響晚期癌癥病人的應(yīng)對方式。Culver［21］對非裔美國人、西班牙女性、非西班牙白人女性研究發(fā)現(xiàn)，種族和文化是應(yīng)對方式的影響因素。Ben－Zur［26］發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人的應(yīng)對方式受其配偶、年齡、教育程度的影響；乳腺癌女性經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度與積極應(yīng)對方式呈正相關(guān)，而且相比離異、單身、配偶死亡的病人，已婚女性積極應(yīng)對方式更多，生活質(zhì)量更好。Kyngas等［27］發(fā)現(xiàn)，青少年癌癥病人最主要的應(yīng)對方式是社會支持，經(jīng)濟(jì)狀況是其影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷、無工作者、與家人共同生活者、住院化療病人使用問題指向性應(yīng)對較多；而有宗教信仰、癌癥轉(zhuǎn)移的病人使用情緒指向性應(yīng)對較多。

3.2 疾病和治療相關(guān)因素 Sherliker［28］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人在不同階段的應(yīng)對方式有所不同，病人在住院期間比居家階段較多采取尋求社會支持的應(yīng)對方式。有研究認(rèn)為，晚期癌癥病人更多采取情緒指向性應(yīng)對方式，這可能與其長期病程導(dǎo)致的生理功能破壞有關(guān)。無轉(zhuǎn)移的癌癥病人使用問題指向性應(yīng)對較多。

4 癌癥病人應(yīng)對方式的干預(yù)方法

隨著生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們開始重視認(rèn)知、精神（心理）因素對疾病的影響。應(yīng)對方式在提高癌癥病人生活質(zhì)量以及康復(fù)過程中有極其重要的作用，研究癌癥病人的應(yīng)對方式也是提供個性化治療和護(hù)理的必要條件［29］。Mohammed［2］認(rèn)為，在癌癥治療方案中增加應(yīng)對方式的指導(dǎo)是癌癥姑息護(hù)理里程碑式的方法，有關(guān)應(yīng)對方式的干預(yù)主要集中在認(rèn)知行為干預(yù)。

對癌癥病人加以認(rèn)知行為干預(yù)能顯著改善其癥狀、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)療費(fèi)用，是心理行為干預(yù)的重要方法，也是非藥物治療的重要方法［30，31］。認(rèn)知行為干預(yù)關(guān)注的是如何幫助病人建立有效的應(yīng)對方式，減少心理社會問題［32］。國外的干預(yù)模式通常是在心理學(xué)家的指導(dǎo)下，通過護(hù)士對病人進(jìn)行教育和培訓(xùn)，常用的干預(yù)措施有［31］：肌肉放松、沉思和瑜伽術(shù)等放松技巧；催眠和指導(dǎo)性想象等選擇性意識；生物反饋；娛樂或游戲等分散注意力的方法；鍛煉。

根據(jù)實(shí)施過程主導(dǎo)者的不同分為兩類：干預(yù)者主導(dǎo)的模式和病人自我控制的模式。Guttgemanns等［32］對兒童癌癥病人進(jìn)行的干預(yù)者主導(dǎo)的認(rèn)知行為干預(yù)，顯著改善了病人的生活質(zhì)量。由兒童心理學(xué)家指導(dǎo)，即通過5個具體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)對其應(yīng)對方式干預(yù)的目的：①尋求信息。幫助病人學(xué)習(xí)尋求信息的途徑，如詢問主治醫(yī)師。②在壓力環(huán)境中練習(xí)放松（通過觀看錄像形式）。③團(tuán)體討論各自的治療自我管理和治療依從性，如將自己的治療過程做素描圖。④加強(qiáng)社會能力，如告訴同伴你可以做的和不可以做的事情。⑤積極思考，使用思考－感覺－行動的模式，如將自己的負(fù)性情緒寫出，再逐一解決。Kwekkeboom等［31］認(rèn)為應(yīng)該給予病人個性化的認(rèn)知行為干預(yù)指導(dǎo)，由其選擇適合的應(yīng)對方式。如對30例成年晚期癌癥病人進(jìn)行的由病人自我控制的認(rèn)知行為干預(yù)，病人通過錄制有12項(xiàng)應(yīng)對方式包括放松、想象等具體方法的MP3來主動接受教育和訓(xùn)練，在干預(yù)兩周后，病人的疼痛、疲勞和睡眠紊亂癥狀得到顯著改善。

根據(jù)干預(yù)對象的不同可以分為以病人為中心應(yīng)對模式（patient－centered focus）和以關(guān)系為中心的 應(yīng)對模式（relationship focused coping）。前者較為常見，后者在乳腺癌病人的干預(yù)中取得了顯著成果。Bodenmann等提出了結(jié)伴應(yīng)對模型（dyadic coping），即雙方共同參與，積極的結(jié)伴應(yīng)對是指共同解決問題、協(xié)調(diào)日常需要、共同放松、平靜、分享、團(tuán)結(jié)一致，消極的結(jié)伴應(yīng)對是指互相回避和后退［33］。Badr等［33］對191例乳腺癌轉(zhuǎn)移病人及其伴侶進(jìn)行了為期6個月的縱向研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)伴應(yīng)對可以顯著改善夫妻間的關(guān)系和其共同的生活質(zhì)量。

5 思考及展望

5.1 加強(qiáng)對癌癥病人應(yīng)對方式的評估 應(yīng)對方式干預(yù)在改善癌癥病人癥狀和生活質(zhì)量上發(fā)揮著重要作用，但由于應(yīng)對的個體差異和復(fù)雜性，現(xiàn)有研究結(jié)果存在諸多爭議，比如在癌癥的不同階段，應(yīng)該引導(dǎo)病人積極面對還是回避現(xiàn)實(shí)等問題，也可能與東西方文化差異和宗教信仰有關(guān)，西方國家更強(qiáng)調(diào)面對困境有斗爭精神，而且大部分人有宗教信仰。因此，要考慮到不同文化背景、疾病人群和不同階段，對癌癥病人應(yīng)對方式進(jìn)行全面評估。

5.2 重視對癌癥病人應(yīng)對方式的干預(yù) 干預(yù)方案可以采用團(tuán)體干預(yù)和個性化干預(yù)相結(jié)合的方法，遵循可行性、有效性、節(jié)約醫(yī)療成本的原則。根據(jù)應(yīng)對方式相關(guān)因素研究的結(jié)果，制定針對不同癌癥病人的干預(yù)措施，并通過縱向研究，確定最佳干預(yù)時間點(diǎn)。

護(hù)士在整個應(yīng)對方式的評估、干預(yù)和評價過程中擔(dān)任關(guān)鍵角色。我國護(hù)理人員有必要加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，在我國文化背景下探索癌癥病人應(yīng)對方式的特點(diǎn)、適當(dāng)?shù)母深A(yù)模式以及干預(yù)效果，提高其應(yīng)對能力，使病人能夠以最佳方式應(yīng)對癌癥以及相關(guān)治療帶來的各種壓力和困擾，改善身心狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

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