黃式環(huán)，韋宏文，韋映花，曾葉玲，梁家鳳，施金艷

人工膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）技術(shù)已成為治療骨性關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙的有效方法。然而TKA術(shù)后病人大部分伴有重度疼痛，疼痛是令人不快的感覺和情緒上的感受［1］，病人因懼怕疼痛而拒絕康復(fù)訓(xùn)練，從而影響手術(shù)效果［2］。目前，不少學(xué)者致力于TKA病人圍術(shù)期疼痛控制的研究，并取得了一定的成效?，F(xiàn)就TKA病人的疼痛控制現(xiàn)狀進行綜述，以選擇更合適的服務(wù)模式、更系統(tǒng)的疼痛管理方案并運用于臨床，促進圍術(shù)期的疼痛管理不斷發(fā)展。

1 TKA病人圍術(shù)期疼痛的原因

骨關(guān)節(jié)炎病人手術(shù)前由于炎癥對膝關(guān)節(jié)面造成的持續(xù)損傷，病人從輕度疼痛逐漸發(fā)展為行走、爬樓梯、膝關(guān)節(jié)屈曲時都會出現(xiàn)劇烈的疼痛［3］，當(dāng)膝關(guān)節(jié)面完全被損壞后，這種疼痛反而會減輕，但此時膝關(guān)節(jié)功能已完全喪失，日?；顒訜o法進行，病人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［4］。TKA是治療骨性關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙的有效方法。有學(xué)者通過對299例TKA病人進行觀察，病人術(shù)后早期均存在劇烈疼痛，主要因手術(shù)對骨和軟組織的損傷及假體的植入引起，疼痛的嚴(yán)重程度影響了TKA手術(shù)的效果［5］。因此，對TKA病人進行疼痛控制可以緩解病人的緊張情緒，利于病人積極參與術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉，降低下肢靜脈血栓形成和圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，改善手術(shù)效果和提高病人滿意度。

2 TKA圍術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀

2.1 自控鎮(zhèn)痛 自控鎮(zhèn)痛是運用程序化微泵技術(shù)連續(xù)給藥，目前臨床上TKA病人圍術(shù)期的自控鎮(zhèn)痛主要是經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛適用范圍廣、起效快，不影響肌力，但對全身影響大，有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)，甚至有抑制呼吸的危險。而硬膜外自控鎮(zhèn)痛相對安全、對全身影響小，Choi等［6］認(rèn)為，TKA病人術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對靜息痛、運動痛的效果較好，并且能減少血栓及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［7］，但硬膜外穿刺困難或凝血障礙的病人不能使用。

2.2 局部神經(jīng)阻滯 目前，局部神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中越來越得到重視，尤其是股神經(jīng)阻滯現(xiàn)已成為一些醫(yī)院術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法［8］。局部神經(jīng)阻滯是指在神經(jīng)末梢內(nèi)或神經(jīng)附近注入局部麻醉藥，通過藥物阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，使鎮(zhèn)痛發(fā)生在特定的部位，早期使用就能有效控制最嚴(yán)重的疼痛，避免了全身用藥引起的副反應(yīng)，改善了鎮(zhèn)痛效果。Toftdahl等［9］比較了18 925例TKA病人術(shù)后采用的鎮(zhèn)痛方法，認(rèn)為神經(jīng)阻滯能使藥物有效地作用于局部神經(jīng)，更有針對性。但神經(jīng)阻滯也有其缺陷，包括延長手術(shù)時間，需要有經(jīng)驗的麻醉師才能有效實施，否則容易導(dǎo)致失敗，所以還不能在所有的醫(yī)院開展，而且神經(jīng)阻滯存在神經(jīng)血管損傷的遠期并發(fā)癥。

2.3 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥 隨著對疼痛機制研究的不斷深入，TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛更強調(diào)其有效性和安全性，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥的優(yōu)點就在于它有明確的鎮(zhèn)痛效果，不影響手術(shù)時間，對技術(shù)要求不高，能保存下肢肌力，利于術(shù)后早期鍛煉，全身性不良反應(yīng)少。Badner等［10］的研究證實，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥雖然鎮(zhèn)痛時間不長，但可以提供有效的術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛；Rasmussen等［11］報道，在154例初次骨性關(guān)節(jié)炎的TKA中予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入混合藥物，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲度及達到屈曲90°的時間優(yōu)于對照組；張俊等［12］報道了60例擇期單側(cè)TKA病人在術(shù)中注射復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛藥用量少，前3d膝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組；Vendittoli等［13］報道了42例病人膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛效果滿意，并且不良反應(yīng)小。我院目前對TKA病人術(shù)中行關(guān)節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，注射藥物含嗎啡5mg、丁哌卡因200mg、0.1%腎上腺素0.4mL，用生理鹽水配制成60mL，分別注射于關(guān)節(jié)囊后方、內(nèi)外側(cè)副韌帶處、髕骨支持帶、股四頭肌切開線附近、脂肪和皮下組織，對TKA病人疼痛控制取得滿意效果。

2.4 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取防止神經(jīng)中樞致敏的措施，減少或消除傷害引起的疼痛。人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的創(chuàng)傷引起前列腺素的產(chǎn)生，導(dǎo)致周圍性痛覺過敏和中樞致敏，使術(shù)后痛閾降低，因此緩解疼痛的最佳方法是在手術(shù)刀落下之前阻止或抑制前列腺素的產(chǎn)生，從而減輕機體的疼痛反應(yīng)。Gramke等［14］報道了術(shù)前口服非甾體類抗炎藥（NSAID）有外周鎮(zhèn)痛的效果，在手術(shù)期間控制疼痛過程中還表現(xiàn)出一定的中樞麻醉藥效應(yīng)。盡管目前對超前鎮(zhèn)痛的臨床效果還存在一定的爭議，但對疼痛早期應(yīng)用鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡可能預(yù)防中樞致敏，提高鎮(zhèn)痛效果的觀點已為大家所接受。我院目前對TKA病人術(shù)前晚口服非甾體類抗炎藥尼美舒利膠囊100 mg，疼痛控制效果滿意。

2.5 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得作用于疼痛病理生理機制的不同時相和靶位最佳的療效，并減少單一藥物和方法的不足及不良反應(yīng)［15］?，F(xiàn)已證明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用多模式的鎮(zhèn)痛方案能改善疼痛評分，降低不同藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。雖然對不同的醫(yī)療機構(gòu)而言，多模式的定義是不同的，他們通過使用不同的鎮(zhèn)痛藥物及不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)相結(jié)合，在多個水平阻斷疼痛的傳導(dǎo)，改善機體整體的疼痛狀況，有利于早期康復(fù)。多模式止痛雖然是目前最理想的圍術(shù)期疼痛控制方法。但還應(yīng)完善疼痛的評估和管理，以更合適的個體藥物方案和更好的注藥模式來滿足術(shù)后病人對鎮(zhèn)痛的要求。

3 護士在TKA病人疼痛控制中的作用

3.1 護士是TKA病人疼痛的主要評估者 疼痛專家Ferrell說過：規(guī)范性疼痛處理的第一步是疼痛評估，不會評估疼痛就不會治療疼痛［16］。對疼痛性質(zhì)的評估是通過詢問病史、體格檢查、結(jié)合使用符合病人特點的疼痛評估工具對病人進行全面的評估，目前臨床上常用的評估工具有數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）、面部表情疼痛評估法（faces pain scale，F(xiàn)PS）、視覺模擬評估法（visual analogue scales，VAS）、口述分級評分法（verbal rating scales，VRS）、行為評估法、生理指標(biāo)測定法、長海痛尺 評 分 法 及 Prince－Henry 評 分 法 （Prince－Henry scale，PHPS）等，這些疼痛評估工具各具優(yōu)缺點。護士時刻守護病人，能最先了解到病人的疼痛等不適。除熟悉常用的評分技術(shù)外，還應(yīng)觀察病人的情緒和行為的變化，傾聽主訴，掌握病人的疼痛情況，及時制定出恰當(dāng)?shù)膫€體化護理方案。并且觀察鎮(zhèn)痛效果，有無不良反應(yīng)，根據(jù)實際情況決定是否報告醫(yī)生。

3.2 護士是TKA病人的疼痛教育者和指導(dǎo)者 疼痛教育的對象包括病人及家屬，護士應(yīng)做好疼痛知識、疼痛危害、疼痛評估工具的使用、常用鎮(zhèn)痛方法優(yōu)缺點的宣教，改變病人認(rèn)為用鎮(zhèn)痛劑易成癮、術(shù)后疼痛不可避免的傳統(tǒng)觀念，向病人肯定術(shù)后有疼痛感，表示認(rèn)同和關(guān)心，使病人術(shù)后能正確、及時、充分地表述自己的疼痛，讓病人和家屬參與疼痛的管理過程，由此提高病人及家屬對疼痛的認(rèn)知水平及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的接受程度，增強病人控制疼痛的欲望和促進疼痛控制的行為。但有調(diào)查表明，部分護理人員對疼痛宣教的內(nèi)容隨意性強、不夠全面，沒有統(tǒng)一的流程及標(biāo)準(zhǔn)，宣教后至手術(shù)前沒有再對病人進行及時的評價，致使疼痛控制效果不佳［17］。

3.3 護士是TKA病人鎮(zhèn)痛措施的落實者 護士除了要執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑，按時給予止痛藥物外，有時還要根據(jù)具體情況決定是否給予止痛劑。此外，對術(shù)后病人疼痛評估低于4分的病人，護士應(yīng)運用非藥物鎮(zhèn)痛的方法：首先建立整潔溫馨的病房環(huán)境；協(xié)助病人取舒適的體位；指導(dǎo)病人進行合理和適度的肢體活動；熟練運用經(jīng)皮電刺激、冷敷、熱敷、按摩、針灸等物理鎮(zhèn)痛方法來減少病人的疼痛強度［18］；熟悉心理療法如放松療法、支持療法、認(rèn)知行為療法、生物反饋法、催眠、暗示等的運用，以轉(zhuǎn)移病人對疼痛本身的注意力。非藥物鎮(zhèn)痛方法的使用能緩解疼痛造成的負(fù)面情緒，鼓勵疼痛病人之間進行交流與溝通，分享緩解疼痛的經(jīng)驗與技巧。

3.4 護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者 疼痛管理是需要臨床醫(yī)生、麻醉師、護士、心理治療師、理療師等多學(xué)科團隊成員相互協(xié)作的過程，護士應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員密切合作，參與疼痛治療方案的制定，并為治療方案制定的合理性和個體化提供可靠的依據(jù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4 存在問題及思考

對TKA圍術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀的分析表明，國際上越來越重視TKA病人圍術(shù)期疼痛控制工作，許多發(fā)達國家已取得令人矚目的成效。與國外相比，我國TKA病人疼痛控制在不斷發(fā)展進步的同時，依然有著很大的差距，也面臨著很多的困難和挑戰(zhàn)。目前存在的問題主要有：①我國對TKA術(shù)后急性疼痛重視不足，宣教、評估不到位，雖然有多種有效的止痛技術(shù)和止痛方法，但通常是單一使用，甚至在病人不能耐受疼痛時才予以使用；②疼痛管理專業(yè)的組成人員仍以麻醉醫(yī)師為主體；③大多數(shù)醫(yī)院缺乏系統(tǒng)化的圍術(shù)期疼痛控制方案。以上原因?qū)е耇KA病人的急性疼痛控制不足，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和病人滿意度。因此，我們認(rèn)為：①多模式止痛和超前鎮(zhèn)痛都是很有發(fā)展?jié)摿Φ募夹g(shù)，但需要加強多個專業(yè)之間的合作，以獲得所需要的資源，如止痛藥物、實施某項止痛技術(shù)的專業(yè)人員和儀器設(shè)備；②疼痛管理專業(yè)人員的組成以麻醉醫(yī)師為主體的模式應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式，護士在疼痛管理中獨特的關(guān)鍵作用正日益顯現(xiàn)出來［19］；③使用系統(tǒng)的全程疼痛管理方法，包括疼痛知識教育、圍術(shù)期營養(yǎng)支持、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中止痛和關(guān)閉切口前的局部阻滯、術(shù)后的平衡鎮(zhèn)痛在促進TKA病人疼痛控制方面有著巨大的潛能。

［1］ 余紅春，陳玉娣.癌癥疼痛病人止痛治療依從性的影響因素分析［J］.護理管理雜志，2008，8（1）：15－17.

［2］ 黃式環(huán)，韋宏文，覃水艷.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛下的康復(fù)訓(xùn)練［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（4）：511－513.

［3］ Lonner JH.Patellofemoral arthroplasty［J］.American Acad Orthop Surg，2007，15（8）：495－506.

［4］ Selvon F，St Clair，Carlos Higuera，et al.Hip and knee arthroplasty in the geriatric population［J］.Clinics in Greiatic Medicine，2006，22：515－533.

［5］ Florence Merle－Vincent，Chantal MC，Anne－Mari S，et al.Cross－sectional study of pain and disability at knee replacement surgery for osteoarthritis in 299patients［J］.Joint Bone Spine，2007，74：612－616.

［6］ Choi PT，Bhandari M，Scott J，et al.Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement［J］.Cochrane Database Syst Rev，2003，3：CD003071.

［7］ Matot I，Oppenheim－Eden A，Ratrot R，et al.Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia［J］.Anesthesiology，2003，98：156－163.

［8］ YaDeau JT，Cahill JB，Zawadsky MW，et al.The effects of femoral nerve blockade in conjunction with epidural analgesia after total knee arthroplasty［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：891－895.

［9］ Toftdahl K，Nikolajsen L，Sballe K，et al.Postoperative analgesia following total knee arthroplasty［J］.Ugeskr Laeger，2006，168（20）：1991.

［10］ Badner NH，Bourne RB，Rorabeck CH，et al.Intra－articular injection of bupivacaine in knee－replacement operations［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78：734－738.

［11］ Rasmussen S，Kramhoft MU，Sperling KP，et al.Increased flexion and reduced hospital stay with continous intra－articular morphine and ropivacaine after primary total knee replacement：Open intervention study of efficacy and safety in 154patients［J］.Acta Orthop Scand，2004，75：606－609.

［12］ 張俊，蔣垚，邵俊杰，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物對術(shù)后痛的效果［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11：8678－8682.

［13］ Vendittoli PA，Makinen P，Drolet P，et al.A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty：A randomized，controlled study［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88：282－289.

［14］ Gramke HF，Petry JJ，Durieux ME，et al.Sublingual piroxicam for postoperative analgesia：Preoperative versus postoperative administration：A randomized，double blind study［J］.Anesth Analg，2006，102（3）：755－758.

［15］ Skinner HB.Multimodal acute pain management［J］.Am J Orthop，2004，33（5Suppl）：5－9.

［16］ 謝冰柯，許樂.疼痛控制影響因素的研究進展［J］.國際護理學(xué)雜志，2007，26（7）：677－680.

［17］ 苑永干，楊海水，趙豫華，等.病人術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的管理體會［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（5）：316－317.

［18］ 陳媛.雙柏蜜外敷對老年性膝關(guān)節(jié)疼痛的療效及護理［J］.家庭護士，2007，5（11B）：19－20.

［19］ Weber A，F(xiàn)ournier R，Riand N，et al.Duration of analgesia is similar when 15，20，25and 30mL of ropivacaine 0.5%are administered via a femoral catheter［J］.Can J Anaesth，2005，52（4）：390－396.