李永成

廣西平果縣人民醫(yī)院普外科 平果 531400

肝內(nèi)膽管結(jié)石是泛指各種原因?qū)е碌母喂芊植娌恳陨细喂軆?nèi)的結(jié)石，多發(fā)于東方國家，少見于西方國家。在臨床上，具有“三高”的特點(diǎn):術(shù)后殘石率高、再手術(shù)比率高、嚴(yán)重并發(fā)癥率高。治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石及預(yù)防復(fù)發(fā)成為治療重點(diǎn)［1］。治療原則是:應(yīng)該早期取盡結(jié)石，去除病灶，糾正膽道狹窄，解除膽汁淤積，恢復(fù)膽道正常生理功能，治愈疾病［2］。其傳統(tǒng)的治療手段已不能滿足臨床需要，隨著內(nèi)鏡外科和微創(chuàng)外科的發(fā)展，其肝內(nèi)膽管結(jié)石治療手段也有較大發(fā)展，現(xiàn)綜述如下。

1 傳統(tǒng)手術(shù)方式

1.1 對(duì)于急性發(fā)作有黃疸的患者，做好術(shù)前準(zhǔn)備 因?yàn)榧痹\病人病情較重，急診手術(shù)只能行膽管引流術(shù)，在這種情況下，盡量先行經(jīng)皮肝穿刺造影引流術(shù)(PTCD)，這樣不僅可以避免急診手術(shù)條件不夠只能引流的缺點(diǎn)，而且可以行肝內(nèi)外膽管造影，了解膽管結(jié)石分布或狹窄情況，同時(shí)，對(duì)于無膽管狹窄，而結(jié)石較局限的病人，可以經(jīng)PTCD管注入溶石藥物溶石治療，或經(jīng)PTCD竇道進(jìn)一步擴(kuò)張，經(jīng)皮膽道鏡取石，可使一部分病人免于手術(shù)。

1.2 膽腸吻合術(shù) 1978年Bismuth［3］分析123例因肝內(nèi)良性病變而行膽腸Roux－en－Y吻合者，發(fā)現(xiàn)膽腸吻合是膽道狹窄的安全有效方法。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并狹窄發(fā)生率達(dá)24.8%。說明肝內(nèi)膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、再手術(shù)的重要原因。所以必須解除梗阻，矯治畸形。在治療膽石癥行膽總管切開探查時(shí)，如肝內(nèi)膽管結(jié)石少，術(shù)中盡量取盡結(jié)石后，可行膽總管十二指腸吻合內(nèi)引流術(shù)，但術(shù)后多發(fā)生反流性膽管炎、吻合口狹窄等并發(fā)癥;如肝內(nèi)膽管結(jié)石較多，無法取盡結(jié)石，盡量取出膽管口處較大結(jié)石，放置T管引流，術(shù)后3－6月再經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡取石，若估計(jì)膽總管下端有狹窄，可行膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)，空腸盲袢置于皮下，便于后期經(jīng)盲袢膽道鏡取石。膽腸內(nèi)引流術(shù)本身不能起到解除梗阻、清除結(jié)石的作用，其本身治療效果不在于其技術(shù)本身，而在于合理應(yīng)用，故內(nèi)引流術(shù)適應(yīng)證的選擇極為重要。而肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄時(shí)，對(duì)肝門部膽管廣泛切開整形，大口徑膽管空腸吻合效果較好。對(duì)于肝內(nèi)多葉、多段膽管狹窄等復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石病例的治療，可以采取經(jīng)肝膈面及肝臟面聯(lián)合切開肝實(shí)質(zhì)進(jìn)路顯露并切開肝內(nèi)葉段膽管及其狹窄部，取出結(jié)石。將切開的肝內(nèi)外膽管敞開與空腸大口徑吻合，取石效果滿意。最常用空腸膽管Roux－en－Y吻合術(shù)，術(shù)中暴露Ⅱ、Ⅲ級(jí)肝內(nèi)膽管，取盡結(jié)石，解除膽管狹窄，做擴(kuò)大的吻合口時(shí)，吻合口盡量向左或右肝延伸。對(duì)于肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張明顯，多次復(fù)發(fā)結(jié)石，內(nèi)引流術(shù)(優(yōu)良率87.88%)優(yōu)于肝外膽管引流(優(yōu)良率73.91%)［4］。膽總管腸吻合術(shù)因吻合口在肝內(nèi)膽管狹窄環(huán)以下，無通暢引流作用，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)廢除此術(shù)式。亦有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，通過術(shù)中膽道鏡及B超，如能取盡結(jié)石，解除梗阻，則內(nèi)引流術(shù)并非必要。膽腸引流術(shù)是永久性的引流，易致腸內(nèi)容物返流、膽管炎、狹窄及結(jié)石再生等弊端，故應(yīng)用應(yīng)有嚴(yán)格的指征。其適應(yīng)證為:(1)圍肝門區(qū)膽管狹窄，狹窄以上膽管擴(kuò)張。清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，對(duì)狹窄膽管進(jìn)行切開整形后;(2)全肝型結(jié)石，無法取盡者。

1.3 傳統(tǒng)肝切除術(shù) 肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的較有效方法。在各類手術(shù)中，肝葉切除能有效清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶和結(jié)石再發(fā)基地。區(qū)域性結(jié)石在肝內(nèi)呈節(jié)段性分布的特征，使之有可能通過切除病變肝葉而得以根治，在此類型結(jié)石的病例中，由于病變肝膽管的長期梗阻，受累部分肝組織功能多已嚴(yán)重受損，而保持膽汁引流通暢的肝組織則呈代償性增大，故切除了纖維化的肝葉后對(duì)整個(gè)肝功能并無明顯影響，更重要的是，徹底切除病變肝葉是根治此型結(jié)石的唯一方法。肝葉切除是目前能夠比較滿意達(dá)到解除梗阻、去除病灶和取盡結(jié)石的手術(shù)方式，要求以肝段為單位作完整的規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管及其引流區(qū)域，臨床效果良好。但是不能完全防止結(jié)石復(fù)發(fā)。其優(yōu)良率達(dá)94.18%［5］。肝切除術(shù)多用于左肝，約占89%。對(duì)于左肝管橫部狹窄或開口部狹窄所引起的肝左葉病變，左半肝切除優(yōu)于左外葉切除術(shù)。Cheng等［5－6］通過174例患者資料的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肝葉切除對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)且膽管狹窄者療效良好，其治愈率達(dá)98%。右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用肝切除術(shù)者尚屬少數(shù)，因此殘石率高。若較多應(yīng)用選擇性規(guī)則性肝段或亞肝段切除術(shù)，則有可能改變此種情形，降低術(shù)后殘石率［1］。腹腔鏡肝葉切除術(shù)正在進(jìn)行中。Chen等［7］報(bào)道2例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，經(jīng)腹腔鏡行肝左葉切除，術(shù)中出血量為400－600 mL。他們認(rèn)為:對(duì)于肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，經(jīng)腹腔鏡行肝切除術(shù)是可行的。腹腔鏡下使用超聲刀、多功能手術(shù)解剖器刮吸、LigaSure高能電刀等各種手段斷肝，行肝切除術(shù)，是微創(chuàng)治療的進(jìn)展之一［5］?；瘜W(xué)性肝切除是一個(gè)新概念，以化學(xué)藥物阻斷病變部位膽管，使病變部肝葉纖維化，達(dá)到化學(xué)性肝切除效果，以防止肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)。目前還停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段［8－9］。當(dāng)然，肝葉切除應(yīng)有相應(yīng)的適應(yīng)證:(1)難以取盡的左肝或左肝外葉結(jié)石;(2)肝區(qū)域形結(jié)石并膽管狹窄;(3)區(qū)域性結(jié)石合并肝葉纖維化;(4)結(jié)石梗阻合并梗阻以上的慢性肝膿腫;(5)右側(cè)肝葉結(jié)石合并有肝管狹窄、感染、膽漏等并發(fā)癥。有很多文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用肝葉或段切除聯(lián)合改良膽腸內(nèi)引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果滿意。金曉波等［10］報(bào)道，應(yīng)用肝葉(段)切除膽腸Roux－en－Y吻合加聯(lián)合抗反流103例，效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少;而對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者，周亞龍等［11］報(bào)道，肝左葉切除大口膽腸內(nèi)引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄64例療效確切，術(shù)后殘石率低。

2 微創(chuàng)手術(shù)

對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，在治療上由以往的對(duì)癥治療到當(dāng)前和今后的徹底性治療。而內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展也使得更多的利用微創(chuàng)外科手段以治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石成為治療的重點(diǎn)［12］。迄今為止，肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療技術(shù)主要包括腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡治療技術(shù)等。

2.1 腹腔鏡下肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為現(xiàn)今治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于肝外膽管結(jié)石，大多可以通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行處理。而隨著腹腔鏡在肝膽外科的應(yīng)用，國內(nèi)外很多學(xué)者均有報(bào)道腹腔鏡下肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石成功病例。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并有膽管狹窄患者，應(yīng)用腹腔鏡下肝切除術(shù)不失為一種有效手段。1996年Azagra等［13］首次成功實(shí)施腹腔鏡下肝左葉切除術(shù)。但由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)難度高和腹腔鏡下切肝器械的限制，該手術(shù)的臨床應(yīng)用發(fā)展遲緩。近年來，由于一些有效止血器械的開發(fā)，使腹腔鏡肝切除術(shù)尤其是左半肝或肝左外葉切除術(shù)的報(bào)道不斷增多。韓高雄等［14］報(bào)道，肝內(nèi)膽管結(jié)石實(shí)行完全腹腔鏡下肝切除術(shù)72例，術(shù)后治愈率高，并發(fā)癥少。隨著腹腔鏡技術(shù)在肝切除術(shù)應(yīng)用上不斷成熟，它的適應(yīng)證也與傳統(tǒng)肝切除術(shù)一樣，只要能開腹行肝切除術(shù)患者，大多能在腹腔鏡下完成手術(shù)。

2.2 腹腔鏡下非肝切除時(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理 對(duì)于不合并肝內(nèi)膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石可采用腹腔鏡膽總管切開取石，經(jīng)腹腔鏡留置T管。但腹腔鏡下肝膽管分支中的結(jié)石取出比較困難，殘石需術(shù)后經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石。北京大學(xué)第一醫(yī)院在這方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其膽道鏡取石率已達(dá)99%［15］。傳統(tǒng)的膽管探查手術(shù)有很大的局限性和盲目性，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后殘石率可達(dá)30%［16］。膽道鏡在臨床方面的應(yīng)用，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)，實(shí)現(xiàn)了直視膽管內(nèi)部的真實(shí)情況。纖維膽道鏡一般可進(jìn)入二級(jí)肝管內(nèi)，當(dāng)肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張時(shí)可進(jìn)入三級(jí)或以上的肝內(nèi)膽管，可直接看清膽管內(nèi)部情況，它有效地減少了手術(shù)的并發(fā)癥和術(shù)后殘石率。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中使用纖維膽道鏡的術(shù)后殘石率可降至2% ～4%［16］。近年來，隨著十二指腸鏡、電子腸鏡、電子膽道鏡、腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用，使微創(chuàng)治療膽道結(jié)石越來越成熟。大宗的臨床觀察表明，應(yīng)用十二指腸鏡，經(jīng)ERCP行乳頭肌切開治療膽總管內(nèi)的殘石有良好的效果。Li等［17］經(jīng)十二指腸鏡行EST，治療膽管結(jié)石，結(jié)石取盡率達(dá)93.5%(764/798。電子膽道鏡在膽道結(jié)石治療中有很多優(yōu)點(diǎn)，可分為術(shù)前經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡、術(shù)中膽道鏡、術(shù)后膽道鏡等幾種技術(shù)形式。配合多種碎石方法如:液電、激光、、水刀等可取盡殘石。由于電子膽道鏡能全面地觀察膽總管和擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管全貌，準(zhǔn)確地鑒別結(jié)石、腫瘤、炎癥、狹窄、血塊等征象，觀察膽管黏膜有無水腫、充血、出血等，還能對(duì)可凝病變?nèi)』顧z，從而彌補(bǔ)了 B 超、CT、MR、PTC、ERCP、手術(shù)探查、術(shù)中膽道造影之不足，提高了膽道疾病的正確診斷率。國內(nèi)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率60%～70%，膽道鏡能夠深入肝內(nèi)Ⅲ－Ⅵ級(jí)肝管。另一方面，膽管探查術(shù)后經(jīng)留置T管竇道取石是膽管探查術(shù)后取盡殘余結(jié)石的重要補(bǔ)救措施，纖維膽道鏡經(jīng)竇道取石一般應(yīng)在術(shù)后6周以上，形成比較牢固的T管竇道時(shí)方可進(jìn)行，經(jīng)腹腔鏡留置T管在取石，要求患者肝外膽管擴(kuò)張，肝門部無狹窄，留置T管需2月以后再取石［18］。但膽道鏡治療肝膽管殘余結(jié)石也有其局限性，不是所有肝膽管殘余結(jié)石都能通過膽道鏡成功取出。因此，手術(shù)中應(yīng)盡可能取凈肝膽管結(jié)石。由于第1次手術(shù)不能取盡結(jié)石，再進(jìn)行2次手術(shù)仍會(huì)殘留結(jié)石。黃耀聯(lián)報(bào)道行二次手術(shù)治療肝膽管結(jié)石57例，術(shù)后殘余結(jié)石6例，殘石率為10.7%［19］。

3 小結(jié)

肝內(nèi)膽管結(jié)石作為難以根治的疾病，采用多種手段進(jìn)行治療顯得相當(dāng)重要，只有根據(jù)病情聯(lián)合或序貫采用手術(shù)、腹腔鏡、內(nèi)鏡、ERCP以及藥物等多種手段，才可能提高疾病的治愈率。腹腔鏡技術(shù)由于其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、效果好等深受患者歡迎，它徹底改變了傳統(tǒng)膽管疾病手術(shù)格局，已成為當(dāng)代膽管外科的象征。微創(chuàng)外科在肝內(nèi)膽管結(jié)石的現(xiàn)代治療中越來越廣泛地得到應(yīng)用，并取得了確切療效在肝膽外科的發(fā)展。另一方面，對(duì)于伴有嚴(yán)重肝門部和肝內(nèi)膽管狹窄者，特別是伴有廣泛肝膽管結(jié)石、反復(fù)膽管炎、膽汁淤積性肝硬化、門脈高壓者，常規(guī)治療手段難以奏效，預(yù)后很差，對(duì)于此類終末期肝膽管結(jié)石病患者，肝移植是徹底有效治療手段?？傊?，雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療有共同點(diǎn)原則，但因?yàn)槊恳徊±齻€(gè)體差異較大，需要根據(jù)具體病情，靈活組合各種治療手段。治療手段的個(gè)體化與綜合化是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療發(fā)展的趨勢(shì)［20］。

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