劉永生 殷淑君

1)鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450054 2)鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450006

尿道狹窄是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。以往的治療方法是開放手術(shù)，其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、出血多。20世紀(jì)70年代之后出現(xiàn)了經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄。因其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效好和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上應(yīng)用廣泛。2006－07—2010－09采用經(jīng)尿道等離子體汽化切割治療47例尿道狹窄與閉鎖?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者47例，均為男性，年齡16～70歲，平均41歲;病程3～36個(gè)月。按病因分為:騎跨傷24例，骨盆骨折15例，前列腺切除術(shù)后6例，炎癥性2例。47例中，狹窄38例，閉鎖9例。既往史中，急診行尿道會(huì)師術(shù)21例，尿道端端吻合9例，47例均有尿道擴(kuò)張史。均行排泄性膀胱尿道造影和逆行尿道造影，骨盆正側(cè)位片，確認(rèn)尿道狹窄與閉鎖，狹窄與閉鎖長(zhǎng)度0.2～2.0 cm。術(shù)前檢查均無尿道成角錯(cuò)位，無骨片壓迫后尿道，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 麻醉采用腰硬聯(lián)合，截石位。采用英國(guó)佳樂等離子體電切鏡。沖洗液為生理鹽水。用膀胱鏡直視下經(jīng)尿道狹窄處試插入4F輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，保留輸尿管導(dǎo)管，退出膀胱鏡。直視下用柱狀電極將狹窄部瘢痕組織汽化掉，使鏡鞘能進(jìn)入膀胱內(nèi)，改用襻狀電極，將切開處不規(guī)則突起的瘢痕切除，并電凝止血，使尿道表面光滑整齊。汽化切割電流功率為150 W，電凝功率為80 W。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):27F等離子鏡鞘能順利進(jìn)出無阻力;壓迫膀胱時(shí)被動(dòng)排尿通常。對(duì)于尿道完全閉鎖者，可從膀胱造瘺管內(nèi)注入美藍(lán)液，按壓膀胱，觀察閉鎖段有無藍(lán)色液體滲出;也可經(jīng)膀胱造瘺管口置入尿道探子插至后尿道抵向遠(yuǎn)端并擺動(dòng)，引導(dǎo)柱狀電極從遠(yuǎn)端最明顯凸起處汽化，逐漸打通閉鎖段。術(shù)后留置氣囊尿管2周。

2 結(jié)果

本組47例患者均1次成功，手術(shù)時(shí)間60 min左右，術(shù)中出血量不超過60 mL。全部患者術(shù)后2周拔除尿管，并進(jìn)行尿道擴(kuò)張2個(gè)月。47例患者術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均21.5個(gè)月。A組患者31例，有27例術(shù)后排尿良好，尿流率為15～24 mL/s，占87.1%;失敗的4例患者，均進(jìn)行2次腔內(nèi)手術(shù)治療，雖然可以再次打通尿道，但經(jīng)過半年后，再次出現(xiàn)排尿困難，最終開放手術(shù)。B組患者16例，有4例術(shù)后排尿良好，尿流率為14.2～24 mL/s 4例，占25%;失敗12例，均開放手術(shù)。術(shù)后附睪炎3例，陰莖、陰囊水腫1例。

3 討論

目前尿道狹窄的治療多采用腔內(nèi)技術(shù)來治療。自1972年SACHES首先應(yīng)用直視下尿道內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄以來，隨著科學(xué)的進(jìn)步，腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)不斷得到完善，除了具有安全、方便、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)外，手術(shù)成功率也有了較大的提高。我們根據(jù)應(yīng)用等離子體汽化治療尿道狹窄和閉鎖的效果，總結(jié)體會(huì)如下。

手術(shù)的成功與尿道狹窄或閉鎖長(zhǎng)度的關(guān)系十分密切。Bekikor等［1］認(rèn)為，不論原因、部位和長(zhǎng)度如何，所有外傷性瘢痕狹窄或閉鎖均是尿道內(nèi)切開的指征。張炯等［2］認(rèn)為手術(shù)療效與嚴(yán)格掌握適應(yīng)證密切相關(guān)，尿道內(nèi)切開適合于狹窄段和瘢痕厚度均＜1 cm的患者。劉躍江等［3］認(rèn)為，手術(shù)適應(yīng)證的正確選擇，一般為閉鎖段＜1 cm的患者。本組特意根據(jù)狹窄的長(zhǎng)度給分為2組，從結(jié)果中可以看出，A組患者，術(shù)后成功率明顯高，而B組患者，成功率就不理想。僅有4例成功，且狹窄段長(zhǎng)度接近1.1 cm.因此，我們認(rèn)為，尿道狹窄或閉鎖腔內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證是在排除了尿路感染、尿道成角錯(cuò)位、骨片壓迫尿道后，選擇狹窄段或閉鎖≤1 cm的患者。

手術(shù)的成功與手術(shù)的技巧也有密切的關(guān)系。我們知道，開放手術(shù)是要徹底的切除瘢痕，用冷刀行尿道內(nèi)切開，不能徹底切除瘢痕，所形成的尿道內(nèi)腔不光滑，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。AAGAAARD等對(duì)81例作單純冷刀內(nèi)切開治療的尿道狹窄患者多年隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%［4］。因此，大家都采用冷刀內(nèi)切開加瘢痕切除的方法，來降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率(包括電切、激光和等離子體汽化)。劉定益等［5］認(rèn)為，冷刀加電切瘢痕與等離子電切瘢痕效果均較好。我們認(rèn)為，等離子體汽化有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn):(1)低溫切割，表面溫度僅有40～70℃［6］，聚焦高。(2)作用局限極有限的熱穿透，減少了術(shù)后熱損傷造成的瘢痕狹窄［7］。(3)手術(shù)創(chuàng)面凝固層厚度為 0.5 ～1.0 mm，有較好的止血作用，保證術(shù)野清晰，切割準(zhǔn)確，減少并發(fā)癥。術(shù)中要徹底切除瘢痕，切開長(zhǎng)度達(dá)狹窄段的近段和遠(yuǎn)端外約0.3 cm的正常黏膜，但不要切透，要使狹窄段尿道光滑，無瓣膜。這樣才能保證手術(shù)的成功。

術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。尿道狹窄首次腔內(nèi)治療失敗后，是否繼續(xù)進(jìn)行腔內(nèi)治療?效果如何?張炯等［2］認(rèn)為，DVIU適合于狹窄段和瘢痕厚度均＜1 cm的患者，切開次數(shù)以1次為宜。Albers等［8］認(rèn)為，在尿道狹窄的最初治療中應(yīng)盡量避免2次以上的腔內(nèi)手術(shù)，而對(duì)于復(fù)發(fā)1次以上且狹窄段長(zhǎng)度＞1 cm的患者，建議行開放手術(shù)，因?yàn)檫@是腔內(nèi)手術(shù)復(fù)發(fā)的高危因素。本組47例，復(fù)發(fā)16例，占34%，其中A組4例，B組12例。僅A組失敗的患者進(jìn)行了2次腔內(nèi)治療，結(jié)果均失敗。所以我們認(rèn)為，在首次腔內(nèi)治療失敗后不提倡繼續(xù)進(jìn)行腔內(nèi)治療，以免給開放手術(shù)帶來困難。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子體汽化術(shù)治療尿道狹窄具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇狹窄段≤1 cm的患者。

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