劉啟芳 李朝輝 劉新義

鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450003

多囊腎是一種先天性遺傳性疾病，分嬰兒型和成年型。發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，病變大多累及雙腎，可能與于腎小管梗阻或腎單位不同部位的局部擴(kuò)張有關(guān)，最終發(fā)展為雙腎布滿(mǎn)大小不等的囊腫［1］。臨床上表現(xiàn)為腰痛、血尿、尿路感染、腎功能不全和腎功能衰竭。1996－01—2010－01，我院采取開(kāi)放手術(shù)行雙側(cè)多囊腎去頂減壓術(shù)28例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中男19例，女9例;年齡45～65歲。臨床表現(xiàn):高血壓15例(53.57%)，血尿 19 例(67.85%)，腰部疼痛10例(35.71%)，腹部腫塊25例(86.20%)。合并尿路感染者7例占25%，8例(28.57%)并發(fā)腎和輸尿管結(jié)石。術(shù)前均經(jīng)B超、CT和靜脈腎盂造影檢查診斷為雙側(cè)多囊腎，正常腎實(shí)質(zhì)受壓變形。腎功能檢查:尿素氮正常者占18例，＞30 mmol/L的10例。

1.2 手術(shù)方法 23例分兩次完成手術(shù)(每次完成一側(cè))，5例一次完成兩側(cè)手術(shù)。氣管插管全身麻醉，單側(cè)經(jīng)腰部切口入路，雙側(cè)經(jīng)腹入路。顯露并游離腎臟后，將所見(jiàn)的囊腫頂壁由外向內(nèi)、由淺到深，逐個(gè)用剪刀、電刀或兩者并用，切除大部分囊腫頂壁。術(shù)后常規(guī)置腎周引流管。

2 結(jié)果

28例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間平均(90±30)min，引流管拔管時(shí)間4～7 d，術(shù)后住院時(shí)間7～10 d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周復(fù)查腎功能，無(wú)明顯改善。25例得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間0.5～10 a，17 例(68.0%)腎功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)，6 例(24.0%)維持術(shù)前腎功能，2例(8.0%)腎功能較術(shù)前差。術(shù)后所有患者腰痛癥狀不同程度緩解，10例患者血壓有所降低，4例患者血尿消失。

3 討論

3.1 去頂減壓的意義 成人型多囊腎大都是40歲左右才出現(xiàn)癥狀，隨著年齡增大，腎包膜緊張，出現(xiàn)疼痛，繼之有腹塊，然后出現(xiàn)腎功能衰竭。并發(fā)癥包括尿毒癥、高血壓、心肌梗死和顱內(nèi)出血［1］。除同種異體腎移植外，至今尚沒(méi)有一種有效的治療方法。雖然長(zhǎng)期血液透析，可延長(zhǎng)患者的生存期，但費(fèi)用較高，一般患者難以承受。我們認(rèn)為，治療成人型多囊腎的關(guān)鍵是防止尿路感染和控制高血壓。本組資料顯示，去頂減壓術(shù)雖然近期腎功能改善不明顯，但可解除腎實(shí)質(zhì)持續(xù)受壓、延緩腎功能衰竭發(fā)生，對(duì)降低血壓、改善腎功能和緩解腰痛等癥狀有積極作用，同樣可延長(zhǎng)部分患者的生存期。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 雖然有報(bào)道［2］尿素氨＞30 mmol/L時(shí)，慎用此手術(shù)。但在有良好血液透析的配合下，即使尿素氨＞30 mmol/L，亦可以手術(shù)。本組10例尿素氨＞30 mmol/L，術(shù)后8例腎功能有不同程度的改善，另有2例經(jīng)血透后腎功能也得到明顯改善。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)采取分次手術(shù)方法，先做病變嚴(yán)重的一側(cè)，待機(jī)體恢復(fù)后再做對(duì)側(cè)手術(shù)。分次經(jīng)腰切口手術(shù)創(chuàng)傷小、去頂減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)及早進(jìn)行，以保存更多正常腎臟組織。若全身?xiàng)l件允許，可考慮一次手術(shù)雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行。近年來(lái)腹腔鏡多囊去頂減壓術(shù)的報(bào)道很多，但重度多囊腎雙腎增大明顯，占據(jù)腹腔大部分，腹腔內(nèi)臟器官受壓移位，腔鏡操作較困難，有可能造成去頂減壓不徹底［3］，故應(yīng)嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證。

3.3 腎周引流管 雖然有報(bào)道［4］不主張術(shù)后放腎周引流管，但我們體會(huì)到放置腎周引流管，有利于手術(shù)創(chuàng)面滲液的排出，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可觀察引流物的量和性狀。尤其是去除深部囊壁時(shí)，因囊壁與腎盂、腎盞同附一壁，手術(shù)可引起囊壁與腎盂、腎盞相溝通，以致術(shù)后大量尿液滲出，若不放置引流管，將引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本組中有2例手術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)尿液滲出，術(shù)后腎周引流管有大量血性尿液流出，經(jīng)充分引流及對(duì)癥處理后，但3例在1～2 d后停止?jié)B尿，因此，術(shù)后應(yīng)在腎周常規(guī)放置引流管。

3.4 去頂?shù)姆绞?開(kāi)放手術(shù)去頂?shù)姆绞接?種:(1)用電刀切割去頂:本組8例。該方法操作簡(jiǎn)單、切割速度快、出血少，但溫度高，腎臟局部組織反應(yīng)大。(2)使用手術(shù)剪切割去頂:本組10例。出血稍多，速度慢，但不會(huì)損傷正常的腎組織。(3)電刀、手術(shù)剪交替使用:本組10例。去除淺部囊壁頂時(shí)，使用電刀切割;去除靠近腎實(shí)質(zhì)和深部囊壁時(shí)使用手術(shù)剪切割去頂。由于成人型多囊腎患者正常腎組織剩余較少，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡可能避免損傷正常的腎組織，因此，手術(shù)操作中應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間使用大功率電刀切割去頂，以防術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:634－635.

［2］何尚志.多囊腎的手術(shù)治療附29例報(bào)告［J］，中華外科雜志，1979，2:60.

［3］葉任高.成人多囊腎診斷和治療68例［J］，中華泌尿外科雜志，1999，21 －86.

［4］朱江寧腹腔鏡腎囊腫去頂引流術(shù)及療效觀察［J］.臨床泌尿外雜志，1999，12:428 －429.