張晏昶

河南唐河縣醫(yī)院外三科 唐河 473400

急性膽囊炎是臨床上一種常見的疾病，曾被視為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌證［1］。因?yàn)榧毙阅懩已?0%～30%的患者需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］。隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及腹腔鏡器械的成熟，LC因其對(duì)患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快從而成為治療膽囊疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。LC逐步成為目前治療急性膽囊炎的首選手術(shù)方法［3］，并受到廣大患者的認(rèn)可。但急性膽囊炎病情復(fù)雜，手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，才能取得滿意的治療效果，避免膽瘺及二期切除。我院對(duì)2006－01—2009－03收治的48例急性膽囊炎患者行LC，效果滿意，現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例急性膽囊炎患者中男34例，女14例;年齡32～78歲，平均46.8歲。術(shù)前經(jīng)B超檢查均確診為急性膽囊炎，臨床表現(xiàn)為右上腹部或劍突下疼痛。術(shù)后診斷急性膽囊炎35例(72.9%)，急性化膿性膽囊炎9例(18.8%)，急性壞疽性膽囊炎4例(8.3%)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行常規(guī)超聲和(或)CT檢查做出明確診斷，進(jìn)而給予抗感染，解痙治療，對(duì)癥治療，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管做全身麻醉，氣腹壓力11～13 mmHg，Trendelenburg位。采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。手術(shù)操作中的關(guān)鍵是充分暴露膽囊和Calot三角，如果此處操作不當(dāng)，會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。解剖時(shí)用分離鉗自膽囊頸部順著膽囊管方向剝離，暴露膽囊管和膽囊動(dòng)脈的走行，避免出現(xiàn)大出血，再從右至左解剖膽囊三角。剝離膽囊時(shí)，為保持一定張力常用兩個(gè)分離鉗，一個(gè)鉗夾膽囊底部，一個(gè)鉗夾膽囊漿膜層。一般距肝臟0.5 cm切開漿膜，沿膽囊壁把纖維結(jié)締組織留在膽囊床上，切除膽囊。對(duì)于膽囊管處理欠佳，膿液流入腹腔的患者，常規(guī)放置引流管。術(shù)中盡量順行切除膽囊，先處理膽囊三角，然后剝離膽囊床。如膽囊三角解剖不清，再行逆行切除。

2 結(jié)果

本組48例急性膽囊炎患者行LC后，治愈42例，中轉(zhuǎn)開腹6例，腹腔鏡手術(shù)成功率87.5%。其中術(shù)后有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率6.25%。中轉(zhuǎn)開腹原因?yàn)?4例膽囊床滲血;2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管損傷。出現(xiàn)并發(fā)癥的原因:1例膽漏手術(shù)探查為膽總管損傷，T管引流，4個(gè)月后治愈;1例出現(xiàn)膽囊殘留，經(jīng)再次手術(shù)后清除;1例出現(xiàn)術(shù)后感染，經(jīng)積極干預(yù)后好轉(zhuǎn)。術(shù)中無1例死亡。

3 討論

3.1 手術(shù)技巧 LC能否成功關(guān)鍵在于對(duì)Calot三角的處理，如果處理不當(dāng)，可能會(huì)造成肝膽管、副肝管損傷等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。常選用Calot三角后側(cè)入，并緊貼膽囊壁，避免損傷肝膽管，膽囊管，膽囊動(dòng)脈等。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 急性膽囊炎患者對(duì)手術(shù)的耐受性較低，特別是在膽囊在炎癥的急性期，解剖不清，易發(fā)生粘連，甚至膽囊壞疽穿孔［5］，并且并發(fā)癥不容忽視。目前，大多數(shù)膽囊切除的治療時(shí)機(jī)選定在膽囊炎發(fā)病急性期(72 h內(nèi))行腹腔鏡膽囊切除術(shù)［6－7］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性膽囊炎發(fā)病應(yīng)先進(jìn)行保守治療，若不能好轉(zhuǎn)2～3個(gè)月后再行手術(shù)。但在本組患者的臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，此方法不能保證有效地控制炎癥的發(fā)展，不能保證在保守治療的2～3個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)，不能保證并發(fā)癥的發(fā)生。另外，保守治療期間患者的精神壓力將會(huì)增大，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)增多，將會(huì)延長患者身心上的痛苦。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療器械的發(fā)展，在急性膽囊炎急性期內(nèi)發(fā)病72 h內(nèi)行LC是比較可行和有效的。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹 中轉(zhuǎn)開腹能確?；颊叩陌踩?，防止病情惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合本組病例認(rèn)為下列情況應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹:(1)膽囊三角粘連不清。(2)術(shù)中出現(xiàn)大量滲血。(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽肝總管損傷。(4)可疑或發(fā)現(xiàn)腫瘤。(5)突發(fā)性疾病需要及時(shí)處理。本組6例中轉(zhuǎn)開腹，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后經(jīng)過積極治療，均痊愈。

3.4 放置腹腔引流 急性膽囊炎由于術(shù)中創(chuàng)面滲液、滲血較多，術(shù)后多放置腹腔引流避免感染，并密切觀察和及時(shí)處理并發(fā)癥［8］。我院急診行LC的患者，常規(guī)放置腹腔引流管術(shù)后72 h內(nèi)引流量少于10 mL、無膽汁引出時(shí)拔管。本組有1例膽漏手術(shù)探查為膽總管損傷，T管引流，4個(gè)月后治愈。

總之，隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及腹腔鏡器械的成熟，LC因其對(duì)患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快的優(yōu)勢成為治療膽囊疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。LC目前正在逐漸成為治療急性膽囊炎的首選手術(shù)方法，具有一定的臨床意義:(1)降低了手術(shù)難度。(2)減少了并發(fā)癥。(3)降低了中轉(zhuǎn)開腹率。(4)拓寬了LC的適應(yīng)證。本組48例急性膽囊炎患者行LC后，治愈42例，中轉(zhuǎn)開腹6例，腹腔鏡手術(shù)成功率87.5%。其中術(shù)后有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率6.25%，與報(bào)道的20%－30%的患者需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)數(shù)據(jù)相比偏低［9］，治療效果較好?？梢姡谑炀毜恼莆誏C的基本操作和手術(shù)技巧，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，合理放置引流，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的條件下，急性膽囊炎行LC安全可行，效果較好。

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